01

病例介绍

患者，男性，46岁，因“头痛20天，发热14天”入院。

患者20天前受凉后感冒，伴头痛，呈持续性全头部胀痛，夜间加重，至外院就诊先后予以头孢、罗红霉素、左氧氟沙星抗感染，病情未能控制，于14天前开始发热，热峰达38.7℃，外院查胸部+颈椎CT：左肺上叶小结节23×22 mm，C3~6椎间盘突出，颈椎退行性病变，予甲强龙+左氧氟沙星治疗后，头痛加重，伴有剧烈呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，至我院急诊就诊，查头颅CT：左侧基底节区少许低密度影，腔梗或VR间隙增宽可能。两侧颈内动脉虹吸段粥样硬化。左侧顶骨局部见不规则低密度影，考虑蛛网膜颗粒压迹。予甘露醇脱水降颅压，氟比洛芬酯止痛等治疗。现患者仍有明显头痛，于01-05转入我院进一步治疗，入院前查血常规、CRP正常。病程中患者无意识障碍，无抽搐，无寒战，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无腹痛腹泻，饮食、睡眠差，大小便外观无异常，发病以来体重下降5 kg。

入院后查体：神志清，精神萎，颈强直、Kernig征可疑阳性。余查体无特殊。

入院诊断：1. 发热原因待查：中枢神经系统感染?2. 高血压；3. 肺结节；4. 颈椎病(C3-6椎间盘突出)

入院后辅助检查：

【常规】生化 谷丙转氨酶：58.5 U/L，总胆红素：24.1 μmol/L，直接胆红素：10.5 μmol/L，钙：2.17 mmol/L，钾：3.36↓ mmol/L，钠：130.4 mmol/L，氯：94.3 mmol/L。血同型半胱氨酸：17.8↑ μmol/L。血常规、尿常规无异常。

【炎症指标】降钙素原无异常。

【病原学】输血八项：HIV电话回报阳性，结核感染T细胞无异常。

【免疫】淋巴亚群相对计数检测+活化相对计数检测组套 总T细胞百分比：49.2↓%，T辅助/诱导细胞百分比：3.2↓%，抑制性/细胞毒T细胞百分比：42.9↑%，B细胞百分比：37.3↑%，CD4⁺与CD8+细胞比值：0.07↓，T细胞早期活化百分比：3.7↑%，T细胞中期活化百分比：4.4↓%，T细胞晚期活化百分比：63.84↑%。单疱病毒Ⅰ型系列抗体无异常。

【脑脊液】潘氏试验：阳性，白细胞计数：21↑ ×10^6 /L。糖：1.89↓ mmol/L，蛋白：0.84↑ g/L，氯化物：114.1↓ mmol/L。脑脊液IgG：163↑ mg/L。脑脊液白蛋白：437↑ mg/L。新型隐球菌细菌涂片：隐球菌。隐球菌荚膜抗原：阳性。脑脊液模式病变细胞采集术：隐球菌脑膜炎。

【影像】头颅MR3T：左侧额叶及双侧基底节区小梗死灶（急性期），结合临床病史，考虑栓塞灶可能。 两侧顶颞枕部脑表面FLAIR信号稍高，脑沟信号稍高，脑膜炎可能。右侧额叶及颞叶、左侧顶叶散在腔梗。胸部CT：左肺尖占位，性质待定，倾向于良性病变（结核？隐球菌？），两肺下叶少许膨胀不全。左侧胸膜局部增厚。肺部占位，新型隐球菌感染可能。心电图、动态心电图、心脏超声、颈动脉超声、脑电图无特殊。

入院后予抗感染、脱水、促神经修复、抗癫痫、护肝降酶、控制血压、维持水电解质平衡等治疗。住院期间发生过2次癫痫，予苯巴比妥钠0.1 g q12h，左乙拉西坦0.5 g bid。病程中反复发热，热峰39.5℃，01-06开始两性霉素B脂质体10 mg qd，01-07日20mg qd，01-08日40 mg qd维持。01-07开始5-氟胞嘧啶1 g qid。01-08日复查肝酶较基础值高约两倍，01-11血培养提示新型隐球菌，予以两性霉素B脂质体+5-氟胞嘧啶维持治疗，好转后出院。

02

病例分析

本例患者，中青年男性，既往有高血压、肺结节、颈椎病史，个人生活史不详。此次亚急性起病，表现头部呈持续性胀痛，位于额、顶、颞、枕等全头部，伴有发热，外院先后予头孢、罗红霉素、左氧氟沙星抗感染，甲强龙激素治疗，病情未能控制，随后头痛逐渐加重，出现剧烈呕吐、脑膜刺激征阳性等颅内高压表现。辅助检查：血常规、CRP正常，头颅CT：左侧基底节区少许低密度影，腔梗或VR间隙增宽可能。两侧颈内动脉虹吸段粥样硬化。左侧顶骨局部见不规则低密度影，考虑蛛网膜颗粒压迹。胸部+颈椎CT：左肺上叶小结节23×22 mm，C3-6椎间盘突出，颈椎退行性病变。

入院初步诊断：1.中枢神经系统感染？2.脑梗死；3.肺结节；4.颈椎病。入院后查脑脊液涂片、血培养提示新型隐球菌，头颅MR3T：脑实质及脑膜病变。胸部CT：左肺尖占位，倾向于良性病变（结核？隐球菌？）。输血八项：HIV阳性，淋巴亚群显示CD4+T淋巴细胞明显减少，结合患者住院期间出现癫痫、反复发热等累及脑实质表现，最终考虑患者为HIV感染合并新型隐球菌播撒性感染。

治疗原则：

针对本例HIV感染者新型隐球菌脑膜脑炎治疗：包括抗真菌治疗、控制颅内压、使用强效抗反转录病毒药物（ART）进行免疫恢复，以减少发生免疫重建炎症综合征。

抗真菌治疗：分为诱导治疗(大约2周)、巩固治疗(8周)、维持(即抑制)治疗(至少1年，以降低复发风险)。临床上治疗隐球菌脑膜脑炎的主要抗真菌药物包括：静脉用两性霉素B、氟胞嘧啶口服制剂，以及氟康唑口服制剂。

控制颅内压治疗：包括使用甘露醇，甘油果糖等脱水及行腰椎体穿刺降低颅内压。 

使用强效抗反转录病毒药物（ART）进行免疫恢复：ART的启动时机必须要衡量早期免疫恢复的潜在优势与发生免疫重建炎症综合征的风险。

作者：秦康

本文首发自江苏省人民医院感染病科