男，99岁。

间断咳嗽、咳痰2月余。

患者2月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白痰，不易咳出，入当地医院治疗。肺CT（1月21日）：1.双肺肺气肿；2.双肺少许炎症；3. 右肺上叶及中叶微结节、钙化点。双下肢静脉超声（1月21日）：左下肢深静脉异常声像，考虑陈旧性血栓可能。经当地医院治疗，患者仍存在咳嗽、咳黄痰，有痰不能咳出，为进一步治疗入我科。生活方式及呼吸模式：被动体位，胸式呼吸。

既往多次脑梗死病史，遗留生活不能自理，吞咽困难，饮水呛咳，多次肺部感染，留置胃管2年，鼻饲饮食。

吸烟30余年，约40支/日，已戒烟20余年；饮酒史50余年，约2两/日，否认职业接触史、药物、毒物接触史，否认外伤及手术史。家族史：无特殊。

T 36.2℃，Bp 127/73mmHg，HR 74 bpm，RR 17次/分，SpO₂ 96%（无氧）。神志恍惚，查体不合作，呼之可应。肋间隙增宽，双肺叩清音，右肺呼吸音清，左肺呼吸音低，可闻及湿啰音。四肢可动，四肢肌张力高。

动脉血气（吸氧2L/min）示：pH 7.43，PCO₂ 36.7 mmHg，PO₂ 96 mmHg，BE -0.2 mmol/L，SO₂ 97.7%，氧合指数331 mmHg。PCT：0.03 ng/ml，BNP：219.92 pg/ml，D-Dimer：4078.46 ng/ml，CRP：27.40 mg/L。总蛋白 59.3 g/L，白蛋白36.6 g/L，胆碱酯酶4715 U/L。

1、双侧基底节区软化灶；2、考虑左额颞少量硬膜下积液；3、右肺中上叶微结节；4、左肺下叶炎症；5、左侧胸腔积液。

1、肺炎

2、左侧胸腔积液

3、低蛋白血症

4、慢性阻塞性肺疾病

5、肺结节

6、冠心病

7、左下肢深静脉血栓

8、陈旧性脑梗死

1.经鼻高流量气道湿化、氧疗，翻身拍背，吸痰管吸痰，多次床旁气管镜下吸痰，肺泡灌洗（右侧声门活动差，可见分泌物反流入主支气管，左肺下叶基底段可见较多脓性分泌物）治疗。

2.雾化扩张气道平喘、祛痰。

3.左侧胸腔穿刺术，积液引流。

4.4月20日患者出现痰堵窒息，给予经鼻气管插管接有创呼吸机辅助呼吸，经治疗，病情好转，于4月27日拔除气管插管，给予经鼻高流量气道湿化治疗。

5.住院期间给予多次床旁气管镜灌洗治疗。

声门活动差，可见分泌物反流入主支气管，左肺下叶基底段可见较多脓性分泌物。

——疑问

基于患者的状况该患者是否可以进行呼吸康复？

——文献回顾：《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》

1.血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始；

2.入重症医学科24~48小时后符合以下标准，即可实施康复介入：

    40次/分 <  心率＜120次/分；

    90mmHg ≤ 收缩压≤180mmHg，或/和舒张压≤110mmHg，65mmHg≤平均动脉压≤110mmHg；

     呼吸频率≤25次/分；

   血氧饱和度≥90%，机械通气FiO₂≤60%，PEEP≤10cmH₂O；

    使用小剂量血管活性药物支持，多巴胺≤10mg/（kg.min）或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1mg/（kg.min）；

3.生命体征稳定的患者，可逐渐过渡到每天选择适当时间做离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗。

四肢肌力较差，肌张力偏高，关节活动度差；

活动耐量严重下降；

气促症状影响较大；

日常生活活动严重受限；

营养不良。

组织多学科会诊，多学科协助（康复科、营养科、神经内科、感染科、院感科、药学部等），行神经康复，营养支持，维持内环境稳定，为呼吸康复处方制定与实施提供保障与支持。

处方制定

1.为患者行被动康复训练，内容包括：

   翻身训练：10次/日

   四肢肌力训练：10次/日

   胸腹核心力量训练：10次/日

   关节活动度训练：10次/日

2. 呼吸治疗：

   腹式呼吸及呼吸肌训练，每天1~2次，时间10~20分钟

3.体位管理：

   翻身、摇高坐起，q2h；

   电动移位机辅助治疗，1次/日。

4.物理治疗：

   气压治疗，双下肢，1次/日；

   振动排痰，双肺，2次/日，时间10-30分钟；

   肺部微波，2次/日；

   体外膈肌起搏，20分钟，2次/日；

   雾化吸入，3次/日。

5.氧疗：

   经鼻高流量吸氧；

   床旁气管镜干预。

6.多学科联合治疗

   康复科：中频脉冲电治疗：双侧躯干及四肢共8个部位，1次/日，每周5次。吞咽功能障碍治疗：20分钟，1次/日，每周5次。

   营养科：给予肠内营养支持，并注意胃肠道反应，及时调整治疗。

中医科：雷火灸治疗,腰、背部两个部位；扶正去邪，综合调理

1.训练全程吸氧。

2.被动运动中，心率最高108次/分，血氧饱和度最低87%，最高98%，密切监测是生命体征及血氧饱和度变化，如有异常立即终止。

3.患者的运动方案循序渐进、强度从低至中等，注意适应证与禁忌证。

经过近4个月的努力，患者精神状态良好，肺部感染得到控制，营养状况改善，心肺功能好转，身体各项指标正常，可以一人辅助坐位休息。于7月18日康复出院。

来源：幸福呼吸 本文病例内容系由沧州市人民医院呼吸与危重症医学科提供