2020年初，《心脏》（Heart）杂志刊出澳大利亚La Trobe大学Geroge Mnatzaganian等的一项研究，分析了急诊胸痛患者评估和转归中的性别差异。此后美国华盛顿大学Catherine M Otto教授发表述评，呼吁关注这一问题，并采取行动消除ACS患者诊治中的性别差异。

研究简介：胸痛患者从急诊评估到转归都存在性别差异

背景和方法

冠心病早期识别、临床管理和临床转归方面的性别差异早有报道，但报道胸痛患者分诊分类中性别差异的文献结果并不一致，大多数着重于晚期管理，并且目前并不清楚胸痛患者中接受医学检查的延迟时间是否与院内死亡率升高相关，以及这一问题在不同性别中是否存在差异。

这项为期5年、基于人群的队列研究通过校正危险因素，回顾性分析了2009-2013年在澳大利亚墨尔本三次急诊就诊的所有非创伤性胸痛的女性和男性成人(≥18岁)患者的如下转归差异：分诊护士的急诊评分、至急诊医师进行检查的世界、心脏肌钙蛋白检测、入住专业护理病房以及急诊和院内死亡率。数据来源包括常规收集的医院数据库。

主要结果

分析表明，在76216例报告中，共有54138例患者(48.7%女性)出现胸痛，其中26282例(34.5%)为心源性胸痛；5011例（9.2%）被诊断为急性心肌梗死（AMI）（32.5%为女性），其中1253例（25%）为ST抬高型心肌梗死（STEMI），女性比例低于男性（18.1%对28.3%，P＜0.001）。

对年龄进行分层分析（18~54岁和≥55岁）显示，无论是女性（81.5%和75.1%）还是男性（85.1%和78.4），胸痛都是都是患者的首发症状。不过，女性的急诊留观时间较男性更长[（6.9±5.2）小时对（6.7±5.）3小时，P＜0.001]。

多变量分析显示,与男性相比,女性被定为急诊“立即检查”或“10分钟内检查”的可能性低18%[比值比（OR）=0.82,95%可信区间（CI）0.79~0.87]。18~55岁年龄组的男性和女性被定为急诊“立即检查”或“10分钟内检查”的比例分别为37.2%和45.3%（P＜0.001），≥55岁年龄组分别为47.4%和52.6%（P＜0.001）。

进一步分析显示，与男性相比，女性患者进行肌钙蛋白检测的可能性低20%(0.80,0.77~0.83)。根据肌钙蛋白检测分层的急诊分诊评分也存在性别差异，最大的差异存在于被后续确诊为AMI的患者中。女性进入重症病房（ICU）或心脏重症病房（CCU）的可能性较男性显著降低，这一差异在不同年龄组合不同AMI类型患者中均存在（图）。

校正风险后的多变量分析显示，急诊和院内死亡率分别升高35%（P=0.039）和36%（P=0.002）。

研究小结

本项研究在既往结果基础上，通过基于人群的分析证实，从胸痛进入急诊开始到进入专科病房，女性接受的管理都较男性更不理想。考虑到这种性别差异，将其整合入临床实践非常关键。 

述评：ACS中的性别差异——从认识到行动

在与该研究同期配发的述评中，加拿大圣保罗心脏中心Mackay M.指出，自从20多年前认识到男性和女性ACS预后的差异以来，许多研究者已经分析了可能的原因。注意力主要集中在生理性原因和诊断后的管理差异上。例如，女性不太可能被转诊进行心脏导管治疗和经皮冠脉介入治疗)。一些研究还探讨了上游过程：与患者相关的因素，如症状特征、症状的识别和在寻求治疗时的延迟，这都是可能延长治疗时间的因素；以及卫生系统相关的因素，如卫生专业人员的临床决策等。聚焦于有ACS症状后在急诊科就诊后最初几分钟和几小时特别关键，因为在此期间所采取的操作和决策决定了有ACS症状患者的临床轨迹。

Mnatzaganian及其同事报告的研究调查了四个方面的性别差异:①分诊护士的紧急程度评分；②到接受急诊医师检查的时间；③肌钙蛋白检测；④入住专科病房和院内死亡率。研究者根据症状、抵达方式、时间及星期几、主要表现症状及分流评分、心肌梗死的诊断、并发症、其他与胸痛相关的急性症状(如心脏骤停、呼吸窘迫)、是否入院、入住病房的类型和，源于社会经济学状况的“相对不平衡指数”建立了多变量模型。分别对两个年龄类别(18~54岁和55岁及以上)的模型进行了分析。

这项研究的发现在心脏病学界并不令人意外，一项又一项的研究都获得了相似的结论。但Mnatzaganian及其同事的研究为我们提供了更大的动力，通过设计和实施干预策略，来改善有ACS症状的女性患者进入急诊后前几个小时的护理，从而改善她们的总体转归。

（沐雨摘译）