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最新指南！ERC/ESICM心肺复苏后的管理2021（二）

2021-06-09作者：论坛报沐雨资讯

冠心病非原创

前文参见：

最新指南：ERC/ESICM心肺复苏后的管理2021

残疾（优化的神经功能恢复）

控制痫性发作

•对于表现为临床痉挛发作的患者，推荐使用脑电图（EEG）诊断脑电图痫性发作，并监测治疗效果。

•为了治疗心脏骤停后的痫性发作，除了给予镇静药物外，建议将左乙拉西坦或丙戊酸钠作为一线抗癫痫药物。

•建议心脏骤停后不要常规预防痫性发作。

体温的管理

•对于院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac

arrest，OHCA）或院内心搏骤停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）（有任何初始心律）后仍无反应的成年人，推荐进行目标体温管理（targeted temperature management，TTM）。

•将目标温度维持在32和36°C之间（恒定值）至少24小时。

•对于 ROSC 后仍然昏迷的患者，72h 内应该避免发烧（>37.7°C）。

•不要在院前静脉输注冰的液体开始低温治疗。

ICU 的一般管理

•使用短效镇静剂和阿片类药物。

•在接受TTM的患者中，避免常规使用神经肌肉阻滞药物，但在TTM期间出现严重寒战的情况下可考虑使用。

•心脏骤停患者常规给予预防应激性溃疡。

•预防深静脉血栓。

•目标血糖为7.8~10 mmol/L（140~180 mg/dl），必要时输注胰岛素；避免低血糖[<4.0 mmol/L（<70mg/dl）]。

•在TTM期间以低速率开始肠内喂养（营养性喂养），如有指征复温后增加肠内营养。如果TTM把36°C作为目标温度，TTM期间可以早期增加胃喂养速率。

•不推荐常规使用预防性抗生素。

预测

一般指引

•对于心搏骤停复苏后昏迷的患者，应采用临床查体、电生理学、生物标志物和影像学进行神经功能预测，告知患者亲属，并帮助临床医生根据患者神经功能恢复的机会确定治疗目标（图3）。

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•没有一个预测指标100%准确。因此，推荐采用多模式神经预测策略。

•当预测不良神经功能预后时，需要具有高度的特异性和精确性，以避免错误的悲观预测。

•临床神经学查体是预测的核心。为了避免错误的悲观预测，临床医生应该防范会混淆试验结果的混淆因素如镇静剂和其他药物。

•当患者接受TTM治疗时，提倡每天进行临床查体，但只有在复温后才能进行最终的预后评估。

•当预测不良预后的指数测试（index test）结果用于治疗决策时，临床医生必须意识到自我实现预言偏倚的风险，尤其是关于维持生命的治疗。

•神经功能预测的指数测试（index test）旨在评估缺氧缺血性脑损伤的严重程度。在讨论患者的康复潜力时，神经病学预后是需要考虑的几个方面之一。

多模式预测

•仅在排除了主要混杂因素（如残余镇静、低温）后，进行准确的临床查体以便评估预后（图4）。

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•对于ROSC 72 h 时格拉斯哥运动评分≤3的昏迷患者，在没有混杂因素的情况下，当存在以下两个或更多预测因素时，提示预后不良：在≥ 72 h 时瞳孔反射和角膜反射消失，在≥24 h时双侧无N20 SSEP波，在>24 h 时高度恶性脑电图，在48 h 和（或）72 h 时神经元特异性烯醇化酶（NSE）>60 μg/L，≤ 72 h 时出现肌阵挛持续状态，或脑部CT/MRI显示弥漫性广泛缺氧性损伤。在ROSC术后72 h前，这些征象大部分都可以被记录下来；然而，这些结果将仅在临床预后评估时进行评价。

临床查体

•临床查体容易受到镇静剂、阿片类药物或肌肉松弛剂的干扰。应始终考虑并排除残余镇静的潜在混杂因素。

•在 ROSC 后>=72h，格拉斯哥运动评分≤3（异常屈曲或疼痛刺激时反应更严重）的患者需要进行神经功能预后评价。

•对于ROSC后>=72h仍处于昏迷状态的患者，以下体征可能预测不良神经功能预后：

–双侧瞳孔无标准光反射。

–定量瞳孔测量

–双侧无角膜反射

–96h内出现肌阵挛，尤其是72h内出现肌阵挛持续状态

•建议肌阵挛抽搐发作时记录脑电图，以检测任何伴随的癫痫样活动，或识别脑电图上能够预测神经功能恢复的征象，如背景反应性或连续性。

神经生理学

•心脏骤停后无意识的患者应进行 EEG 检查。

•高度恶性的脑电图模式包括有或无周期性放电和爆发抑制的抑制背景。建议在TTM结束后和镇静剂被清除后使用这些脑电图模式作为不良预后的指标。

•在ROSC后的最初72h内，脑电图上出现明确的痫性发作是预后不良的指标。

•脑电图无背景反应是心脏骤停后预后不良的指标。

•双侧体感诱发皮层N20电位缺失是心脏骤停后预后不良的指标。

•在临床查体和其他检查中，应始终考虑脑电图和体感诱发电位（SSEP）的结果。在进行SSEP时，务必考虑到是否使用了神经肌肉阻滞药物。

生物学标志物

•使用NSE的一系列检测结果联合其他方法预测心脏骤停后的预后。24h到48/72h之间的NSE升高，再加上48h和72h 时NSE值较高，表明预后不良。

影像

•在有特定影像学检查经验的中心，使用脑成像检查联合其他预测因素可以预测心脏骤停后的不良神经功能预后。

•存在广泛脑水肿的存在，比如脑CT上灰质/白质比率显著降低或脑MRI上广泛的弥散限制，可以预测心脏骤停后的不良神经功能预后。

•始终将影像学检查结果与其他神经预测方法相结合。

停止维持生命的治疗

•分别围绕停止维持生命治疗（WLST）和评估神经功能恢复预后进行讨论；制订WLST决策时应考虑到除脑损伤以外的其他方面，如年龄、合并症、一般器官功能和患者的偏好。

•应分配足够的时间让团队内以及与家属围绕治疗决策级别进行讨论。

心搏骤停的长期预后

•出院前对身体和非身体损伤进行功能评估，以确定是否需要早期康复，必要时康复治疗（图5）。

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•在出院后3个月内随访所有心脏骤停幸存者，包括：

1.筛查认知问题。

2.筛选情绪问题和疲劳。

3.为幸存者和家属提供信息和支持。

器官捐献

•所有有关器官捐献的决定必须遵循当地法律和道德要求。

•达到ROSC且符合神经病学死亡标准的患者应考虑器官捐献（图6）。

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•对于不符合神经系统死亡标准的昏迷机械通气患者，如果决定开始临终关怀和停止生命支持，当循环停止时应考虑器官捐献。

心搏骤停中心

•成人非创伤性OHCA患者应根据当地方案考虑转运至心脏骤停中心。

来源：脑血管病和重症文献导读（译者：杨中华）

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