引言

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后的脑部大动脉血管痉挛（CVS）会降低脑灌注，导致延迟性脑缺血，引起相应的神经功能障碍。尽管脑血管造影显示，血管内痉挛松解术可以很明确的改善脑血管痉挛状态，但患者的预后往往没有得到相应的改善。对CVS的延迟识别是促成这一结局的主要原因。本研究的目的在于确认CVS的已知危险因素和未知危险因素，用于对患者进行延迟性脑缺血风险分层。

方法

本队列研究根据加强流行病学观察研究报告（STROBE）指南设计。回顾性筛选了2006年1月至 2020年3月在我们中心就诊的所有aSAH患者的医疗资料，并根据以下标准选择患者：

最初纳入940例患者，回顾分析后排除87例患者。动脉瘤的闭塞方式由高级神经血管外科医生和神经介入医生跨学科讨论，根据动脉瘤的位置、大小、形状和大的实质内血液成分决定。

根据以下标准诊断症状性脑血管痉挛：

血管痉挛的治疗采用多步骤方案: 

预防血管痉挛的措施包括：平均动脉压控制在100mmHg，每4小时口服尼莫地平片60 mg，并在Monro孔（室间孔）高度打开脑室外引流管。 

在疑似血管痉挛时，按以下方案逐步升级保守治疗：

如果强化保守治疗后血管痉挛仍然存在，则通过颅脑CT、CTA和CT灌注（CTP）进行进一步诊断。并根据影像学结果，进行血管痉挛的后续治疗。

首次出血的严重程度根据Hunt & Hess分级、WFNS评分、GCS评分进行分类。通过患者及其亲属填写的医疗档案和问卷获取患者的病史。

根据每位患者的改良Fisher（mFisher）评分和Barrow神经学研究所分级量表（BNI）评分，以及脑实质内和脑室内的血液分布，描述每位患者的出血特征。

描述动脉瘤的大小和位置特征，分为MCA、ACA、前交通动脉（ACOM）、后交通动脉（PCOM）和ICA动脉瘤。

采用STATA v13.1软件进行统计分析，双侧显著性水平p＜0.05。

连续变量（年龄、动脉瘤直径）采用t检验、分类变量（性别、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、改良Fisher评分、Hunt & Hess分级、脑室内出血、脑出血、动脉瘤部位、动脉瘤治疗方式、去骨瓣减压术和室外引流）采用卡方检验对队列间差异（CVS与无CVS）进行统计学显著性检验。 

如果队列差异具有统计学意义（p＜0.05），则将变量作为预测因素纳入多变量分析中，以去除混杂因子。

使用Logistic回归模型确定每个预测因子的比值比（ORs）。

在逐步向模型中加入混杂因素后，计算出所有位置动脉瘤经两种治疗方式（手术夹闭和血管内治疗）后的CVS预测幅度。按观察到的CVS患者数计算CVS发生率，并按动脉瘤位置和治疗方式排序。

结果

共纳入853例患者（平均年龄57.3±14.3岁；67%为女性），304例（35.6%）出现血管痉挛，其中158例（18.5%）患者表现为神经功能恶化形式的症状性血管痉挛。动脉瘤闭塞方式既有手术夹闭，也有各种血管内治疗，以血管内治疗为主（基线资料见表1）。

表1. 基线数据及CVS与non-CVS组间对比（请点击图片放大查看）

CVS组的患者更年轻（53.7±12.8岁vs 59.3±14.7岁，p＜0.001），女性占比更高（CVS组72% vs非CVS组64%，p=0.018）。两组之间的动脉瘤位置分布也不同：MCA（31%）和ACOM（28%）动脉瘤在 CVS患者中最常见，而ACOM（37%）和MCA（20%）在无CVS患者中最常见（p=0.005）。临床严重程度无统计学差异（CVS组32% vs 无CVS组26%, Hunt & Hess 4-5, p=0.068）。

蛛网膜下腔出血的分布主要被分类为mFisher 3级（77%），发生CVS的患者（89% mFisher 3-4）比没有发生CVS的患者（76% mFisher 3-4, p=0.043）更为严重。CVS患者脑实质内血液成分更多见（35% vs 29%， p＜0.001）。外科手术更容易导致血管痉挛（42%对33%，p=0.005），近两倍的患者接受去骨瓣减压术（22%对10%，p<0.001）（表1）。所有动脉瘤位置与血管痉挛发生详见在线补充表2。动脉瘤形状对血管痉挛的发生没有影响（p=0.155，在线补充表3）。

在线补充表2

在线补充表3

在未调整的多变量预测模型中，我们发现除了年龄和性别外，临床和影像学评分Hunt & Hess、GCS和BNI对CVS有显著的预测作用（表2）。

影像学参数mFisher评分（p=0.05）、BNI（p=0.015）和脑实质内出血（p=0.019）也是严重CVS的预测因素。

手术干预也显著影响严重CVS的发展。动脉瘤手术夹闭患者发生严重CVS的可能性约为动脉瘤血管内介入治疗患者的1.5倍（OR 1.52, 95% CI 1.14至2.04，p=0.004）。去骨瓣减压术和脑室外引流（EVD）也增加了严重血管痉挛的可能性（表2）。在对症状性血管痉挛患者的单独分析中，只有年龄和性别增加了严重血管痉挛的可能性。

一项对进行去骨瓣减压术患者的独立分析显示，aSAH患者进行血管内介入治疗或外科手术治疗后CVS发生率无显著差异（p=0.962），但CVS患者神经功能结局更差。

表2. 未调整的预测模型

在对年龄、性别、动脉瘤位置和aSAH的临床严重程度进行多次调整后，只有BNI、去骨瓣减压术和EVD仍然是显著的独立预测因子（表3）。在调整了动脉瘤位置后，治疗方式的显著相关性在第一步就消失了（p=0.223），这很可能是由于这两个参数的共线性。对临床严重程度进行校正后的临床和放射学严重程度评分也是如此（表3）。

表3. 调整后的预测模型

为了更好地区分治疗方式与动脉瘤位置的关系，我们进一步的分析。不同治疗方式血管痉挛发生率的比较显示了不同动脉瘤位置的混合结果。虽然ICA、ACOM和 MCA动脉瘤在夹闭术后更常出现症状性血管痉挛，但我们也观察到ACA和后循环动脉瘤的情况正好相反（图1A）。在调整了年龄、性别和临床严重程度后，手术治疗的患者发生血管痉挛的可能性增加，但与动脉瘤位置无关（图1B）。

图1. 动脉瘤闭塞方式对血管痉挛发生的影响

结论

aSAH后是否会出现脑大动脉血管痉挛可以在患者入院时通过已建立的人口统计学、临床和影像学评分来进行风险评估。此外，接受开颅手术的患者发生血管痉挛的可能性更高，在选择动脉瘤闭塞的治疗方式时也应考虑这些新发现，这部分患者需要加强监测以及时发现血管痉挛并提供有效治疗方案。