新辅助内分泌治疗的重要性与背景

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略的不断进步显著提高了患者的生存率和生活质量。新辅助内分泌治疗（Neoadjuvant Endocrine Therapy, NET）作为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，特别是在激素受体阳性（HR+）的乳腺癌患者中，扮演着至关重要的角色。该治疗模式旨在手术前通过内分泌药物缩小肿瘤体积，提高手术成功率和保乳率，同时为患者后续治疗奠定基础。《乳腺癌合理用药指南》（第二版）为我们提供了这一领域最新的药物选择和治疗原则指南。

他莫昔芬的历史地位与现状

他莫昔芬作为乳腺癌内分泌治疗的基石药物，曾长期占据新辅助内分泌治疗的首选位置。然而，随着临床研究的深入，特别是P024和IMPACT等临床试验的公布，单药芳香化酶抑制剂（AI）在有效率、保乳率等方面展现出了显著优势。这一发现促使临床实践发生转变，他莫昔芬逐渐退出了新辅助内分泌治疗的首选药物行列，但在特定情境下，如患者不耐受AI或存在其他禁忌时，他莫昔芬仍可作为备选方案。

芳香化酶抑制剂的广泛应用与个体化选择

芳香化酶抑制剂（AI），尤其是第三代AI（如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦），已成为绝经后HR+乳腺癌患者新辅助内分泌治疗的首选。这些药物通过抑制雌激素的合成，有效阻断雌激素对乳腺癌细胞的促进作用，从而实现肿瘤控制。对于不适应或不适合AI治疗的患者，氟维司群作为一种选择性雌激素受体下调剂（SERD），可作为替代方案。但需注意，氟维司群在新辅助内分泌治疗中的疗效尚未被证实优于单药AI，因此其应用需谨慎。

绝经前患者的特殊治疗策略

对于绝经前的HR+乳腺癌患者，新辅助内分泌治疗需考虑卵巢功能的影响。由于这部分患者体内仍有一定水平的雌激素产生，单纯使用AI可能效果不佳。因此，联合卵巢抑制剂（如促性腺激素释放激素类似物，GnRH-a）以抑制卵巢功能，再联合AI进行治疗，已成为标准做法。这种联合疗法不仅能有效抑制雌激素水平，还能提高治疗的有效性和安全性。

氟维司群的定位与应用

尽管氟维司群在晚期乳腺癌治疗中显示出一定疗效，但在新辅助内分泌治疗领域，其地位相对尴尬。ALTERNATE等研究结果表明，无论是单药氟维司群还是氟维司群联合AI，其疗效均未能超越单药AI。因此，氟维司群目前并不作为新辅助内分泌治疗的首选药物，而是作为AI不耐受或治疗失败后的备选方案。

CDK4/6抑制剂的崛起与未来展望

CDK4/6抑制剂作为乳腺癌内分泌治疗的创新药物，其通过与内分泌药物联合使用，显著降低了患者的Ki67增殖指数，为治疗带来了新希望。尽管目前关于Ki67降低能否直接转化为临床获益仍存在争议，但CDK4/6抑制剂在临床试验中展现出的疗效已不容忽视。DARLING-01等研究的成功更是为其在新辅助内分泌治疗中的应用提供了有力证据。未来，随着更多临床试验的开展和数据的积累，CDK4/6抑制剂有望成为新辅助内分泌治疗的重要组成部分，为更多乳腺癌患者带来福音。

治疗原则的个体化与精准化

《乳腺癌合理用药指南》（第二版）强调，新辅助内分泌治疗应遵循个体化与精准化原则。医生应根据患者的具体病情（如肿瘤分期、分子分型、激素受体状态等）、身体状况（如年龄、绝经状态、合并症等）以及患者意愿等因素，综合制定治疗方案。同时，在治疗过程中应密切监测疗效和不良反应，及时调整治疗策略，以确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。新辅助内分泌治疗应该是多学科团队共同努力的结果。这包括乳腺外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、病理科医生、影像科医生以及护理和心理咨询师等。通过多学科协作，可以确保患者获得全面、综合、连续的治疗服务。

持续研究与未来方向

随着医学科技的不断进步和临床实践的深入，乳腺癌新辅助内分泌治疗领域将不断涌现新的药物和治疗策略。未来研究应继续探索不同药物组合的疗效与安全性，优化治疗方案；同时，应加强对生物标志物的研究，以实现治疗的精准化；此外，还应关注患者的生活质量和社会心理支持等方面，为患者提供全方位、多维度的治疗关怀。

北京市海淀医院

尚宏清 教授