胆囊切除术后容易出现腹泻

胆囊切除术后腹泻是指手术前无腹泻、手术后出现的腹泻。据统计，在美国每百人就有一人做过胆囊切除，胆囊切除后患者中约有1/3的人出现过腹泻。胆囊切除术后腹泻已成为慢性腹泻第2~3位的常见的病因。部分患者在胆囊切除术后恢复饮食时即发生腹泻，大部分患者3~6个月后逐渐好转；腹泻症状易反复，疲劳、受凉、情绪不稳定和生活无规律时会加重；多见于年轻女性、肥胖者手术后。与腹腔镜胆囊切除或剖腹胆囊切除手术方式无关；病因复杂，根治困难，对症治疗可暂时有效，停药后易复发。

胆囊切除术后发生腹泻的机制

肝细胞每天持续地分泌约800~1200ml胆汁进入胆道，其中水分占97%。当人体在未吃饭时，胆管开口的oddi括约肌收缩，肝脏分泌入胆道的胆汁沿胆囊管反流入胆囊，胆囊可将肝脏分泌胆汁浓缩30倍，并储存于胆囊中。进食后，尤其进食高脂肪食物，迷走神经兴奋、胆囊收缩素释放致胆囊收缩，挤出胆汁进入十二指肠腔，参加脂肪的消化。胆囊切除术后的一段时间内，多数患者的肝内外胆管能够自发地扩张，胆总管直径可由术前的0.5~0.6cm扩张到0.8~1.0cm，胆道储存胆汁的容积增大，达到了原胆囊的储存胆汁功能。

而部分患者胆囊切除术后，肝外胆道未能扩张或代偿性扩张不明显，术后胆总管直径仍然是0.5~0.6cm左右，肝脏分泌的胆汁会持续不断地经胆管开口十二指肠乳头排泄至胃肠道，造成三种主要类型的病理性腹泻。

晨间腹泻的病因和处理

胆囊切除后胆汁持续不断地流入肠道，在白天，有摄入食物的吸附和稀释作用，胆汁不会造成对肠道的太多影响；但在晚间，源源不断地流入小肠的胆汁，缺少了食物的保护作用，并超过了小肠回吸收胆汁的能力时，集聚在小肠内。次日早餐后，产生胃结肠反射，肠蠕动增快，含有大量胆汁高渗透压的小肠液进入结肠并刺激结肠，产生腹泻。

特点是：① 晨起早餐后出现腹痛、腹泻；② 腹泻2~3次后会自然好转；③ 因有胆汁刺激，肛门部有不适和疼痛。临床上此型腹泻最多见，又称为胆汁性腹泻。

治疗办法：晚间入睡前可吃一些面包、馒头等干食以吸附胆汁，注意进食后不要饮太多水，糖尿病和肥胖患者慎用。也可口服铝碳酸镁，睡前咀嚼6片，可明显减轻次日晨间腹泻症状，用药时有效，停药后无效，不推荐长期用药。此外，蒙脱石散和考来烯胺也有类似治疗作用。

餐后腹泻的病因和处理

人是集中进餐的哺乳类动物，进餐后需要大量高浓度胆汁帮助消化，胆囊切除术后由于失去储存和浓缩胆汁的功能，没有更多有效的胆汁用于食物的消化，特别会影响高脂肪饮食的消化吸收，造成餐后中上腹不适、饱胀，腹泻。

特点是：① 荤食高脂饮食后腹泻明显，素食后不出现腹泻；② 腹泻2~3次后好转；③ 长期腹泻会导致脂溶性维生素的缺乏、营养不良和消瘦。

治疗方法：胆囊切除术后，患者不宜过多荤食和高脂饮食，不宜吃刺激性食物，食物的种类和进食量以自己进食后舒服、不出现腹部不适和腹泻为标准。复方阿嗪眯特是一种促进胆汁分泌兼有助消化作用的药物，特别适合胆囊切除术后消化吸收不良患者，餐后服用2~3片，减轻餐后上腹饱胀，促进食物的消化吸收和减轻腹泻。其他如得每通、达吉等助消化药物也有一定的治疗作用。

不规则腹泻病因和处理

胆囊切除术后，反复大量胆汁进入结肠后，会造成内环境变化、肠道菌群失调而发生腹泻；失去益生菌保护作用的肠道，易发生肠道细菌和病毒的感染发生腹泻；长期胆汁的刺激诱发炎症性肠病、结肠息肉形成和结肠肿瘤发生的可能性均会增加。胆囊切除术后患者的情绪和心理的变化会导致肠易激综合征，而加重腹泻的表现。临床上腹泻无规律性，反复病程较长，可有黏液便、黏液血便。

治疗方法：无典型晨间腹泻和餐后腹泻特征时，特别是大便有黏液血便时，应常规进行粪便常规、隐血试验、细菌培养、结肠镜等检查进一步明确腹泻的病因。根据不同病因选择不同的药物进行治疗，口服菌群调节药、吸附性止泻药、中成药等有一定疗效；不推荐长期使用洛派丁胺等动力抑制性止泻药。对胆囊切除术后十年或有反复腹泻年龄40岁以上的患者推荐常规进行结肠镜检查，以早期发现结肠息肉和肿瘤。

作者：江苏苏北人民医院  朱海航

文章首发自航海消化公众号（朱海航医生个人公众号）