HP是一种影响肺实质和小气道的炎症性和/或纤维化性疾病。它通常是由易感个体吸入显性或隐性抗原引起的免疫介导反应所致。过去根据症状持续时间将HP划分为急性、亚急性或慢性，但由于难以区分这些类别，而且这些类别与预后缺乏关联，因此这种分类方法现在被认为没有什么临床价值¹。由于放射学或组织病理学检查中发现纤维化是不良预后的主要决定因素，ATS/JRS/ALAT发布的HP诊断指南提出，将患者归类为非纤维化性(单纯炎症)HP和纤维化性HP(炎症和纤维化混合或单纯纤维化)³。

HP的常见症状和体征包括呼吸困难、咳嗽和吸气中期吱吱声(或哮鸣音或哮笛音）。发病可能是急性的(数天至数周内发病，偶尔伴有胸腔积液)，也可能是隐匿性的(数月至数年内发病并恶化）；发作可能是反复的³。

HP的自然病史具有异质性，病情可以好转，也可以出现进展，甚至因呼吸衰竭而死亡。非纤维化性HP患者如能避免持续接触诱发因素，则预后良好，有可能病情稳定或完全康复。而纤维化性HP患者，尤其是表现为UIP(普通型间质性肺炎)表型的患者，生存期则会缩短，且预后与IPF相似^3,5。

部分纤维化性HP患者还会发展为进展性肺纤维化(PPF），其特征是HRCT(高分辨率计算机断层扫描)上的纤维化异常增加、肺功能恶化和早期死亡¹。来自加拿大的一项前瞻性登记研究发现，高达58%的纤维化性HP患者会发展为PPF⁶。HP患者ILD疾病进展和死亡相关的几个危险因素已被确定(表1），应监测HP患者的疾病进展，包括定期检查症状和肺功能，并在必要时复查HRCT。

表1. 与HP患者ILD疾病进展及死亡相关的因素

注释：BAL：支气管肺泡灌洗；DLco：肺一氧化碳弥散量；FVC：用力肺活量；NSIP：非特异性间质性肺炎；UIP：普通型间质性肺炎

将HP与其他ILD区分开来可能具有挑战性，因为HP的临床、放射学和组织病理学特征高度可变，并且与其他ILD的特征重叠¹。在对所有纤维化性ILD患者进行鉴别诊断时应考虑纤维化性HP，这尤其具有挑战性，因为高达50%的纤维化HP患者未发现可识别的暴露，而且纤维化性HP可能被误诊为IPF。非纤维化性HP通常与明确的暴露相关，较少造成诊断困境^1,3。

HP的诊断需要基于临床(暴露评估）、放射学(HRCT征象)、支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞分类中淋巴细胞增多和组织病理学(肺活检)数据进行多学科讨论(MDD)。根据CHEST指南，确定暴露且在HRCT上有典型HP征象的患者可对HP进行可靠诊断(图1)。根据ATS/JRS/ALAT指南，HP的可靠诊断还需要BALF淋巴细胞增多的证据(图2)¹。

图1. 2021年CHEST指南关于HP的诊断流程

图2. 2020年ATS/JRS/ALAT指南关于HP的诊断流程

注释：*建议对潜在非纤维化性HP患者进行经支气管肺活检(TBLB)。**根据当地专业知识，建议对潜在纤维化性HP患者进行经支气管冷冻肺活检(TBLC)。***在非纤维化性HP患者中很少考虑外科肺活检(SLB) 

识别和消除刺激性抗原对于改善HP患者的预后至关重要，但在实践中可能难以实现。可征聘环境卫生学家对室内空间进行评估，并就如何减少暴露源提出建议。虽然避免接触刺激性抗原是最重要的治疗策略，但许多患者并没有确定抗原。且即使避免接触抗原，也可能会出现持续的呼吸道症状、肺功能下降和/或影像学进展，这就需要考虑使用抗炎或抗纤维化药物进行治疗⁴。

目前有关HP的药物治疗尚无既定方案。HP最初可能对皮质类固醇有反应，但几乎没有证据表明皮质类固醇能提供长期获益或减缓纤维化性HP的进展。且已有研究证实皮质类固醇对非纤维化性HP有效，但对纤维化性HP无效^1,10。

HP患者通常接受免疫抑制剂治疗，但支持其应用的证据较差。两项回顾性研究显示：霉酚酸酯或硫唑嘌呤治疗后，DLco或FVC有所改善^11,12。然而，另一项回顾性研究发现，在纤维化性HP患者中，使用硫唑嘌呤或霉酚酸酯加泼尼松治疗的患者与单独使用泼尼松的患者在肺功能下降或生存率方面没有差异^1,13。

据推测，无论最初的诱因是什么，一旦ILD发生纤维化，就需要一种抑制纤维化途径的治疗来减缓其进展。然而，对于纤维化性HP患者应何时开始抗纤维化治疗，目前仍未达成共识¹。

尼达尼布是一种细胞内酪氨酸激酶抑制剂，已在多个国家获批用于治疗PPF¹，且已被最新的ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南¹⁴推荐用于治疗PPF。随机双盲对照临床试验INBUILD研究对除IPF以外的663名PPF患者进行了研究(其中：173名[26%]患者患有纤维化性HP，在不同ILD亚型中占比最高)：与安慰剂相比，尼达尼布在52周内使FVC的下降率降低了57%；且在试验期间，尼达尼布组的ILD急性加重或死亡的风险也有所降低。尽管INBUILD试验的研究设计并不针对单个ILD，但根据不同ILD诊断类型进行分层的亚组分析发现，尼达尼布在降低FVC下降率的作用及相关不良事件发生率方面在亚组间一致^1,15。(图3)。

图3. INBUILD试验中除IPF以外的PPF患者52周内FVC的下降率(ml/年)

尚未在随机双盲对照试验中将吡非尼酮作为治疗HP的药物进行研究。RELIEF研究调查了尽管接受了标准治疗，但因结缔组织病、纤维化性非特异性间质性肺炎、HP或石棉肺引起的PPF患者中吡非尼酮的作用，但该研究因招募率低而提前终止。然而对纳入的127例患者(其中57例患有HP)的数据分析表明：与安慰剂相比，吡非尼酮组患者在48周内的FVC占预计值%降幅较小。

非药物干预措施，如氧疗、肺康复、肺移植、疫苗接种、支持性护理和加入患者团体，可能是PPF患者整体护理的重要组成部分。对HP常见合并症的管理，如胃食管反流病和慢性阻塞性肺疾病，也有助于改善患者的预后和生活质量¹。

参考文献：

审批号：SC-CN-14725

有效期至：2025年1月3日

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