本期分享的研究是近期发表于Journal of the American College of Cardiology上的瑞士 Bern OHCA 注册研究，观察急性冠脉闭塞在院外心脏骤停且无ST段抬高（NSTE-OHCA）的患者中的发生率、预测因子和预后，并探讨了急诊CAG和血运重建治疗的价值，为指导NSTE-OHCA患者的治疗选择提供依据。

尽管心肺复苏和重症监护治疗有了很大的进步，院外心脏骤停（OHCA） 仍是全球死亡率最高的疾病之一。到底是什么病夺走了患者的生命呢？法国注册研究发现76.7%的患者因缺血性心脏疾病发生OHCA，国内单一地区OHCA病因分析心源性疾病占比也最多（39%~46%）。但这些数据往往是事后分析。OHCA死亡率居高不下的首要原因就是诊断困难：超过70%的OHCA患者在复苏后的心电图上没有ST段抬高，即为NSTE-OHCA。面对比例这么高的NSTE-OHCA患者，心电图无法帮助快速诊断，血清肌钙蛋白预测急性冠脉事件也并不可靠。但既往有研究发现，这些无法诊断病因的患者中有高达50%的患者存在急性冠脉闭塞，需要进行急诊冠脉造影（CAG）和经皮冠脉介入治疗（PCI）。那么，这时候该不该做急诊CAG呢？

目前的指南认为血流动力学稳定与否是决定是否急诊CAG+血运重建的关键依据。对于血流动力学稳定患者的延迟手术建议是基于两项最近的随机对照试验：TOMAHAWK和COACT研究，两项研究显示，在血流动力学稳定的NSTE-OHCA患者中，与延迟策略相比，急诊CAG+血运重建没能降低死亡率，并且TOMAHAWK研究1年随访结果显示早期造影策略没有益处，反而有死亡率增加的趋势（HR 1.25）。但值得注意的是，这两项RCT纳入的患者存在相关的冠状动脉疾病或急性冠脉闭塞的发生率与其它研究报道的相去甚远（见表2）。这两项研究纳入人群的冠脉疾病发生率与流行病学数据的差异是否会降低其结论的适用性呢？那么，这一指标作为决定NSTE-OHCA患者进行冠脉造影时机的唯一参数是否合理呢？

表2 基于已发表文献，我们整理了各项研究中急性冠脉闭塞和罪犯病变的检出率。

OHCA患者中有急性冠脉闭塞的患者与无闭塞的患者相比，心血管死亡风险更高。然而NSTE-OHCA患者的实际急性冠脉闭塞发生率仍不清楚。这个问题正是本次分享的Bern OHCA注册研究亟待回答的：这类患者冠脉急性闭塞的真实发生率大约是多少？独立预测因子是什么？是否与血流动力学不稳定有关？下面让我们用研究结果一一为您揭晓。

研究连续纳入了2011年至2019年期间在瑞士伯尔尼大学医院接受CAG的NSTE-OHCA的无意识患者，共386例患者，其中 217例（56.2%）血流动力学不稳定，169例（43.8%）血流动力学稳定。如上图所示，两组在冠脉病变和冠脉闭塞发生率上并无显著差异。

值得注意的是，这是NSTE-OHCA领域内首次根据血流动力学是否稳定分别报道急性冠状动脉闭塞发生率。本研究报道的20%左右闭塞发生率与既往观察性研究的24%~39%基本保持一致，但与PEARL（11%）、COACT（5%）等RCT研究的结果相差较大（见表2）。这些差异可能来源于现实情况相比于RCT中应用了不同的患者选择标准或急性冠脉闭塞的定义略有不同。

随访1年时的全因死亡方面，血流动力学稳定的患者中发生了73例（43.3%），而血流动力学不稳定的患者中发生了129例（59.6%）[HR（不稳定vs.稳定） 1.62; 95%CI 1.22~2.16;P=0.001]。在心血管死亡方面，在稳定和不稳定的OHCA患者则分别有20人（14.6%）和48人（27%）[HR（不稳定vs.稳定） 2.17；95%CI 1.29~3.66；P= 0.004]，死于心血管原因的患者往往比死于非心血管原因的患者更早去世。

这一数据提示即使抢救回来了，OHCA 患者一年内的死亡率也依旧惊人。那么哪些因素能够帮助预测患者的事件呢？

其中，急性冠脉闭塞与心血管死亡风险增加2.74倍有关，而血流动力学不稳定与全因死亡或心血管死亡均无独立相关性。

这些容易评估的变量应该在临床常规中使用，以更准确地识别可能从急诊CAG中受益的患者。此外，未来如开展比较即时侵入性策略与延迟侵入性策略的RCT可以考虑将这些特征作为纳入标准，以增加急性冠脉闭塞患者数量的百分比。

每个研究都有其局限性，这一篇也不例外：

分享美国心脏协会（AHA）高级心脏生命支持（ACLS）前任主席（1997~2000）、来自亚利桑那大学萨弗心脏中心的 Dr. Karl B. Kern 的精彩点评。

Kern教授最后强调，时间就是心肌，急性阻塞的冠脉需要得到及时灌注，包括这些NSTE-OHCA患者。

2023年发表的BASIC-OHCA研究——中国第一个全国性、系统性的OHCA注册登记研究数据显示，在连续性入组的逾9.2 万例OHCA病例（含院外死亡）中，有28969例（31%）OHCA 患者接受急诊治疗；在这2万多例患者中只有1733人在抢救后能够恢复自主循环，占比5.98%，但最终仅有330人存活到出院——也就是说即使送院接受治疗，也只有1.14%的OHCA患者能撑到出院。因此，遵循循证医学证据的规范化医疗成为关键。

考虑到OHCA患者中50%~70%都有冠脉病变，为此我们为大家翻译了2023 ESC 急性冠脉综合征指南中对应OHCA患者的推荐。