作者：浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 黄美霞 叶贝 姜源 唐兰芳 陈志敏

肺放线菌病是一种极其罕见的下呼吸道感染性疾病，儿童肺放线菌病更为少见，主要由以色列放线菌感染引起，该菌存在于正常人口腔、龋齿、胃肠道、泌尿生殖道中，引起发病原因多与腔道黏膜屏障破坏有关。

肺放线菌病多发生在肺上叶，呈肺内肉芽肿形成或者化脓病灶，常可侵犯胸膜，内有支气管充气征，其临床和影像学表现常缺乏特异性，极易被误诊及漏诊。

该病文献报道中大部分为成人，儿童病例较少，现对浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科2019年12月收治的1例肺放线菌病患儿的临床表现及其诊治经过进行总结，并对相关文献进行复习，以提高儿科医师对该病的认识。

病例

患儿　男，12岁6月龄，因“咳嗽伴胸痛20 d余”于2019年12月就诊于浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科。

患儿20 d余前出现咳嗽，阵发性连咳，每次4~5声，咳黄黏痰，病初有发热，体温38.1 ℃，伴有右侧胸痛，咳剧时明显，且出现1次痰中见血丝，无盗汗，无消瘦。

当地医院住院2次，予阿奇霉素静脉滴注治疗7 d，患儿热退，但仍有咳嗽、胸痛，胸部CT提示右肺中叶炎性病变，左肺下叶少许纤维灶。

行纤维支气管镜检查提示右肺中叶开口处可见少许陈旧性血迹，右中叶内侧段有痰栓堵塞，黏膜充血水肿，灌洗液提示结核杆菌DNA阳性。

转结核病专科医院住院，复查胸部CT提示右肺中叶实变，不除外空洞形成；再次纤维支气管镜检查提示右中叶支气管黏膜充血水肿，未见新生物，灌洗液结核涂片及结核感染T细胞检测、结核菌素试验均阴性，肺结核依据不足，予头孢曲松静脉滴注抗感染4 d，胸痛减轻，仍有咳嗽，为进一步治疗来浙江大学医学院附属儿童医院。

入院查体：体温36.1 ℃，呼吸28次/min，心率92次/min，血压110/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；体重35 kg，有龋齿，呼吸平稳，两肺呼吸音对称，未及明显干湿啰音，心、腹查体未见异常。

实验室及影像学检查：白细胞计数6.9×10⁹/L，中性粒细胞比率0.47，C反应蛋白1.96 mg/L。红细胞沉降率为25 mm/1 h，降钙素原0.048 mg/L，肿瘤标志物均阴性，肺炎支原体RNA及IgM抗体均阴性，结核菌涂片阴性。

胸部增强CT提示右肺中叶可见斑片状密度增高影，密度不均，其内可见一不规则囊状透亮影；治疗8周后当地医院复查胸部CT提示右肺中叶病变较前明显缩小（图1）。

肺泡灌洗液病原微生物宏基因测序（pathogen metagene sequencing，PMseq）报告（华大基因）：检测出放线菌属（检出序列数222），格雷文尼放线菌（检出序列数185）。

肺泡灌洗液标本均从灌洗部位直接留取送检，使用防污染毛刷，减少口咽部微生物的污染。检出序列数指在属或种水平上检测到的该微生物的严格比对的序列数目。

治疗经过：患儿入院后予头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注抗感染及布地奈德、乙酰半胱氨酸、特布他林雾化吸入治疗2周，并行纤维支气管镜下肺泡灌洗1次，入院1周患儿胸痛基本消失，咳嗽好转。

出院后予阿莫西林克拉维酸钾片口服6周，随访期间患儿无发热、咳嗽及胸痛表现，且胸部影像学提示病变已明显吸收好转，截至2020年4月仍在随访中。

肺放线菌病

以“儿童”或“小儿”和“肺放线菌病”为关键词在万方数据库、中国期刊全文数据库、中国维普数据库，以“pulmonary”或“thoracic”和“actinomycosis”和“pediatric”或“children”或“child”为关键词在PubMed上检索1975年1月至2020年1月的文献，未查阅到相关中文文献，共检索到符合条件的外文文献8篇，共报道了62例的肺放线菌病患儿（男39例、女23例），其中年龄最小的为27月龄。

30例以发现胸壁肿物为主要表现（余32例在文献中未提及有累及胸壁），26例患儿表现为体重明显下降，24例患儿表现为疼痛（包括胸部、背部、肩部或者腋下），有咳嗽和发热表现的患儿分别为23例和25例，8例患儿因胸壁感染经窦道延伸至肺部，5例患儿有咯血表现。

包含本例共63例病例中有19例患儿合并龋齿，3例有胸部外伤史，2例合并有肺异物，1例合并肺结核，1例合并糖尿病，且血糖控制不佳。所有病例均有胸部影像学检查，但仅31例进行了胸部CT检查，均表现为局限在某一肺叶的密度增高影，并无特异性。只有2例患儿进行了胸部磁共振成像检查。

包含本例共63例肺放线菌病患儿中，有20例经微创检查（细针穿刺、切开引流、胸腔穿刺）明确病原，18例患儿进行了开胸肺活检，7例患儿行纤维支气管镜检查，7例患儿因诊断不明且为进一步治疗接受了开胸手术切除病灶，所有病例均经病理检查培养出放线菌。培养结果阳性的病例中大部分为以色列放线菌。

自1975年有病例报道以来，青霉素是治疗肺放线菌病的最常用的抗菌药物。文献中62例患儿中有51例接受了青霉素治疗，其他治疗药物还包括替卡西林、氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、克林霉素和头孢菌素。

3例因对青霉素过敏，选用克林霉素、多西环素或红霉素作为替代药物。1例病例异物取出后未进行抗菌药物治疗，有5例未提及治疗方案，2例对治疗方案无具体说明。

对有讨论疗程的44例病例进行总结，平均疗程为5.9个月。所有报道病例中仅1例4岁患儿死于并发症。

讨论