2020年11月29日，第四届“CARS全能医生挑战赛——中国肾脏肿瘤综合治疗挑战赛”在北京成功举行。会议期间，中国医学论坛报特邀与会的多位专家做客采访间，围绕肾癌领域的最新进展和相关特点话题进行4场“会中会”。临床工作者及研究学者一直致力于寻找令晚期肾癌患者获得最佳预后的治疗方案，推动基于患者不同危险度分层的临床研究不断细化。其中，我国IMDC中危患者的治疗，临床争议较大。主要是由于高危和低危患者分别从双免疫联合、TKI单药中获益证据较多。但是研究中通常将中危患者与高危或者低危患者归为一组进行研究，所以双免疫联合或者TKI单药哪种方案可以使中危患者获益更多，多数临床医生仍不能达成共识。基于此，第四场访谈邀请到山西省肿瘤医院宋继文教授担任访谈主持，另有邯郸市中心医院董海燕教授、福建协和医院江玮教授、河北医科大学第四医院倪晓辰教授、北京同仁医院平浩教授就“晚期肾癌IMDC中危患者治疗选择？”展开深入的讨论和激烈的思想碰撞。现撷精取要，以飨读者。

山西省肿瘤医院泌尿外科

山西省抗癌协会泌尿慢性生殖系肿瘤专业委员会常委；从事泌尿外科临床工作20余年，擅长泌尿系各类疾病的诊断和治疗，尤其以泌尿系肿瘤、男性生殖系肿瘤为主，发表学术论文10余篇；率先开展微创手术，如膀胱肿瘤电切、前列腺点切术、腹腔镜手术等，并积累了丰富的临床经验，技术在全省领先。

今年ESMO更新了Checkmate-214的48个月研究结果，其中IMDC中/高危人群从双免疫联合方案中获益较TKI单药更多，但在2020 CSCO指南中，TKI单药（培唑帕尼、舒尼替尼）依然是IMDC/MSKCC中危人群的首选（1A类）。

培唑帕尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI ）,主要作用的靶点为VEGFR1-3、PDGFR-α、-β，c-KIT。虽然培唑帕尼已经在转移性肾细胞癌中广泛应用，并取得了良好的效果，培唑帕尼在nccRCC中的疗效还有待大样本临床研究来证实。从已有的临床研究中，已经可以看到培唑帕尼使nccRCC患者受益的情况。

意大利一项多中心回顾性研究中纳入37例nccRCC 患者[5]，19例为pRCC ,9例为cRCC ,8例为未分类肾细胞癌，1例为Xp11.2移位性肾细胞癌，中位随访时间24.4个月。中位无进展生存期（PFS） 15.9个月，中位总生存期（OS） 17.3个月，疾病控制率81%。提示培唑帕尼作为一线治疗方案，nccRCC患者获益肯定。

在另一项单臂、开放标签、多中心的II期临床试验中[6]，纳入了29例局部晚期或转移性nccRCC患者，其中19例为pRCC,3例为cRCC,2例为未分类肾细胞癌，还有5例未分型肾细胞癌。结果：客观缓解率（ORR）达28%，中位PFS达到16.5个月。对于该亚组的患者而言，培唑帕尼疗效惊艳。

发表于2020年的最新培唑帕尼综述，回顾性分析15篇已发表临床研究数据，纳入318例接受培唑帕尼治疗的nccRCC患者，结果提示nccRCC患者可以从培唑帕尼一线治疗中获益。

最后宋继文教授总结：随着医疗水平的提高，越来越多的癌症正逐渐成为和高血压、糖尿病一样的慢性病，在患者获得更长生存期的同时，也面临着长期系统管理的需求。从中国实际情况出发，双免疫联合的方案无论从药物可及性方面还是经济方面都难以惠及多数患者。对比之下，TKI类靶向药物在我国晚期肾癌群体中的应用优势立现。 索拉非尼作为最早一代TKI抑制剂，目前在临床中的应用较前明显减少，除了考虑到药物的副反应管理之外，临床中高、中危患者比例增加也使得索拉非尼及舒尼替尼的优势减弱。所以在中、高危患者群体，以及潜在复发和转移的患者群体中，培唑帕尼为患者带来的生存获益更多。

更新迭代的肾癌危险度分层标准、基于分层的高质量临床研究、频繁更新的权威指南都将现代医疗推到精准层面。作为精准诊疗时代的利器，TKI类靶向药物进入晚期肾癌领域已经超过10年，其安全性和有效性一直得到广大临床医生的认可。结合现有的临床经验和研究数据，TKI单药在低、中危患者中，是不二之选；在高危患者中，也迎难而上。其中IMDC中危患者，作为临床中争议较大的群体，我认为培唑帕尼仍是带来生存获益最高的药物选择。期待未来更加精准的患者分层，可以让中危患者获益最大化。