随着我国慢性肾脏病（CKD）的发病率逐渐上升，接受血液透析治疗的患者数量持续增长。营养不良作为血液透析患者中常见且严重的慢性并发症，不仅显著降低了患者的生活质量，还与高住院率和死亡率紧密相关。基层临床医生掌握其规范化评估与治疗策略，是提升患者长期管理水平、改善预后的关键。

一、血液透析患者营养不良的现状与危害

在血液透析患者群体中，营养不良的发生率高达20%~50%。其可降低免疫系统功能，从而增加感染的发生率；减少肌肉质量，导致体力和活动耐力下降；增加心血管疾病的发生风险；延缓伤口愈合过程，进而延长住院时间并增加医疗负担；此外，还可能引起抑郁和焦虑等心理问题，进一步降低患者的生活质量。因此，及早发现营养不良并采取相应治疗措施显得尤为关键。

二、营养不良的常见原因

1. 营养摄入不足

（1）胃肠道功能紊乱：尿毒症毒素蓄积引发恶心、呕吐、厌食等消化道症状，影响进食。长期透析还可能导致胃肠道黏膜萎缩、消化酶活性降低，加重消化吸收障碍。

（2）饮食限制不当：为控制血钾、血磷等指标，患者常过度限制饮食，导致蛋白质、热量及其他营养素摄入不足。

（3）口腔问题：牙齿缺失、牙周病等影响咀嚼和吞咽，导致进食减少。

2. 营养丢失增加

（1）透析相关丢失：血液透析过程中，蛋白质、氨基酸、维生素及微量元素等通过透析膜丢失，每次约蛋白质丢失 5-15 克，长期累积影响显著。

（2）其他途径丢失：胃肠道失血、蛋白尿等情况，导致蛋白质等营养物质额外丢失。

3. 代谢异常

（1）代谢性酸中毒：尿毒症患者常伴代谢性酸中毒，促进蛋白质分解代谢，抑制合成，导致负氮平衡。

（2）内分泌紊乱：甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗等激素水平失调，影响碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢，阻碍合成，增加分解。

（3）微炎症状态：血液透析患者普遍存在微炎症状态，炎症因子促进肌肉蛋白分解，抑制食欲，且营养不良会加重微炎症状态，形成恶性循环。

4. 其他因素

（1）年龄因素：老年患者身体机能衰退，消化吸收能力下降，且常合并多种慢性疾病，更易发生营养不良。

（2）心理因素：长期患病带来的心理压力、抑郁情绪等，导致食欲减退，影响营养摄入。

（3）经济因素：部分患者因经济困难，无法保证充足营养供给。

三、营养不良的评估方法

（1）体重与体重指数（BMI）：短期内体重下降超 5%，或 6 个月内下降超 10%，提示营养不良风险。BMI = 体重（kg）/ 身高 ²（m²），血液透析患者 BMI 应维持在 18.5~23.9kg/m²，低于 18.5kg/m² 提示营养不良。

（2）肱三头肌皮褶厚度（TSF）：反映机体脂肪储备。测量上臂背侧中点处皮褶厚度，低于同年龄、同性别正常参考值的 60% 提示严重营养不良。

（3）上臂肌围（AMC）：评估肌肉量，公式为 AMC = 上臂中点周长（cm）-3.14×TSF（cm）。低于正常参考值的 90%，提示肌肉量减少，可能存在营养不良。

（1）血清白蛋白（Alb）：常用评估指标，低于 35g/L 提示可能营养不良，但受炎症、肝脏合成功能等影响，单独使用特异性有限。

（2）前白蛋白（PA）：半衰期约 2 天，能敏感反映近期营养状况变化，低于 300mg/L 提示营养不良。

（3）转铁蛋白（TRF）：反映体内铁储备和蛋白质营养状况，低于 2.0g/L 提示营养不良。

（4）血红蛋白（Hb）：贫血与营养不良常并存，血液透析患者 Hb 应维持在 110～130g/L，其水平降低可能是营养不良表现之一。

（5）血脂：总胆固醇（TC）低于 3.5mmol/L，甘油三酯（TG）低于 1.0mmol/L，提示可能存在营养不良。

询问患者每日食物种类、摄入量、进食频率等，采用 24 小时饮食回顾法或食物频率问卷评估。血液透析患者每日蛋白质摄入量应达 1.2～1.4g/kg，热量摄入为 30~35kcal/kg。若长期低于推荐量，提示营养不良风险。

通过询问饮食摄入、体重变化、胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻等）及身体功能状态（活动能力、精神状态等），综合评估营养状况，分为 A（营养良好）、B（轻 - 中度营养不良）、C（重度营养不良）三个等级，具有简单、易行、实用性强的优点。

四、营养不良的治疗策略

（1）充分透析：通过增加透析频率、延长时间或采用高通量透析等方式，提高毒素清除效率，减轻尿毒症毒素对胃肠道的刺激，改善食欲，纠正代谢性酸中毒，减少蛋白质分解代谢。建议每周透析不少于 12 小时，尿素清除指数（Kt/V）达 1.2 以上。

（2）选择合适透析器：生物相容性好的透析器可减少炎症反应，降低营养物质丢失。高通量透析器能更有效清除中大分子毒素，改善微炎症状态，利于营养状况恢复。

（1）蛋白质摄入：保证充足优质蛋白摄入，占总蛋白摄入量 50% 以上，来源包括瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆类等。每日摄入量应达 1.2～1.4g/kg，如 60kg 患者每天需 72～84g。

（2）热量摄入：主要由碳水化合物和脂肪提供，每日 30-35kcal/kg。选择富含膳食纤维的碳水化合物（全麦面包、糙米、燕麦等），脂肪以不饱和脂肪酸为主（橄榄油、鱼油等），减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入。

（3）维生素与微量元素补充：易缺乏水溶性维生素（B1、B2、B6、B12、叶酸、C等）和微量元素（铁、锌、硒等），可适当补充复合制剂，但需避免过量（如维生素 C 过量可能导致草酸盐结石）。

（4）口服营养补充剂（ONS）：饮食摄入不足者，在医生或营养师指导下使用，应包含多种营养素且符合低磷、低钾等透析患者需求，可在两餐之间或餐后服用。

（1）纠正代谢性酸中毒：根据血气分析结果，补充碳酸氢钠等碱性药物，使血清碳酸氢根维持在 22～26mmol/L，减少蛋白质分解。

（2）控制甲状旁腺功能亢进：通过监测甲状旁腺激素（PTH）水平，合理使用活性维生素 D 及其类似物、钙剂、磷结合剂等，将 PTH 控制在 150-300pg/ml，改善营养状况。

（3）改善胰岛素抵抗：通过控制血糖、合理运动、调整饮食结构等改善，必要时使用胰岛素增敏剂（如二甲双胍），注意调整剂量避免低血糖。

（1）控制感染：积极治疗呼吸道、泌尿系统等感染，合理使用抗生素，加强个人卫生和防护，预防感染发生。

（2）治疗心血管疾病：控制高血压、高血脂、心律失常等危险因素，改善心脏功能，提高营养摄入和利用能力。

（3）改善贫血：补充铁剂、促红细胞生成素等，使 Hb 维持在目标范围，提高生活质量和营养状态。

（1）心理支持：关注心理健康，及时干预抑郁、焦虑等情绪问题，通过心理疏导、咨询等帮助患者树立积极治疗态度，提高饮食治疗依从性。

（2）健康教育：向患者及家属普及相关知识和营养治疗重要性，指导正确选择食物、安排饮食，定期举办讲座、发放资料，提高自我管理能力。

五、长期管理与随访

1.定期评估：每月测量体重、BMI、TSF、AMC 等人体测量学指标；每 3 个月检测血清 Alb、PA、TRF、Hb、血脂等生化指标；每 6 个月进行一次 SGA 评估。根据结果调整治疗方案。

2.调整治疗方案：根据营养状况变化，适时调整透析方案、饮食计划、营养补充剂使用及药物治疗等。如血清 Alb 持续偏低，可增加蛋白质摄入量或调整 ONS 剂量；出现高钾或高磷血症，及时调整饮食并加强透析清除。

3.随访与指导：建立完善随访制度，定期电话随访或门诊复诊，了解饮食、治疗依从性及并发症等情况，及时指导帮助，提高治疗效果和生活质量。

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