概述

（一）定义

急性胰腺炎（AP）是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症（HTG）和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周围组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征（SIRS），严重患者可并发器官功能衰竭。

（二）分类与分期

1．严重程度分类：

目前分为3类：轻症AP（MAP）、中度重症AP（MSAP）和重症AP（SAP）。

2．影像学分类：

分为两种类型：间质水肿性胰腺炎（IOP）和坏死性胰腺炎（NP）。

3．病程分期：

以AP发病的两个死亡高峰期分为早期和后期。

病因学

我国AP的常见病因依次为胆源性、HTG和酒精性。其他少见病因包括：外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎（PEP）等，无法找到病因者可称为特发性。

1．胆源性：

胆总管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫等是引起AP的最常见病因，约占所有病因的60%。所有AP患者应行腹部超声检查以评估胆石症。磁共振胆胰管显影（MRCP）有助于判断胆总管或胆囊结石，超声内镜（EUS）对于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值，有助于发现胆总管泥沙样结石。

2．HTG：

患者发病时血清TG水平≥ 11.3 mmol/L，强力支持HTG是AP的病因。血清TG水平≥ 5.65 mmol/L但<11.3 mmol/L时，应高度怀疑HTG是AP的病因。如果没有寻找到其他明显病因，或者发病24 h以后检测TG≥ 5.65 mmol/L，也应将HTG视作AP的病因。

3．酒精性：

酗酒者中有5%可发生AP，偶尔少量饮酒并不能作为AP的病因，只有饮酒≥ 50 g/d，且>5年时方可诊断为酒精性胰腺炎。

诱因主要有暴饮暴食、油腻（高脂肪）饮食、酗酒等其他因素，它们会诱发胆囊结石排入胆道，引起乳头括约肌（Oddi括约肌）痉挛，增加血液中TG水平，促进胰液大量分泌等。妊娠、肥胖、吸烟、合并糖尿病是AP发病的危险因素。

病理生理过程

我国AP的常见病因依次为胆源性、HTG和酒精性。①胆源性胰腺炎的发病机制："共同通道学说"解释为，胆囊结石或肝内胆管结石排入共同通道，导致胆汁反流进入胰管即可引起AP。②HTG引发AP的机制：高血清TG分解成大量游离脂肪酸，直接损伤腺泡细胞和血管内皮细胞，另一方面导致胰腺缺血损伤。③酒精性胰腺炎的发病机制：酒精对胰腺腺泡细胞有直接毒性作用，长期饮酒者容易在胰管形成蛋白栓子阻塞胰管导致胰液排出不畅，促发AP。

诊断、病情评估与转诊

（一）诊断标准

1．AP诊断标准：

符合以下3个特点中的任意2个可诊断AP：

（1）腹痛符合AP特征（急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛，常放射到背部）；

（2）血清淀粉酶（或脂肪酶）大于正常值上限3倍；

（3）影像学（超声、CT或MRI）显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。

2．严重度分级诊断：

修订后的亚特兰大分类标准将AP严重程度分为3级：轻症AP、中度重症AP和重症AP：

（1）轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。通常在1~2周内恢复。轻症AP占AP的60%~80%，病死率极低。

（2）中度重症AP：存在局部并发症或全身并发症。可伴有短暂性器官功能衰竭（持续时间<48 h），中度重症AP占AP的10%~30%，病死率<5%。

（3）重症AP：伴有持续性器官功能衰竭（持续时间>48 h）。重症AP占AP的5%~10%，病死率高达30%~50%。

3．全身并发症诊断：

（1）器官功能衰竭：采用改良的Marshall评分（表1）动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统，这3个系统中任一得分≥2分即可诊断器官功能衰竭：氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可诊断急性呼吸衰竭；血清肌酐>170 μmol/L可诊断急性肾衰竭；收缩压<90 mmHg且输液后血压不升，可诊断急性循环衰竭（低容量性休克）。

（2）其他全身并发症：指患者既往存在的基础疾病（如冠心病或慢性阻塞性肺疾病等）因AP而加重。

4．局部并发症诊断：

轻症AP无局部并发症，如出现以下并发症至少为中度重症AP。通常采用增强CT检查局部并发症，超声也有诊断价值。

（1）急性胰周液体积聚：指间质水肿性胰腺炎发病4周内的胰周积液，无胰腺或胰周坏死的特征。

（2）胰腺假性囊肿：通常出现在间质水肿性胰腺炎发病4周后，由炎性囊壁包裹胰周液体积聚而成。

（3）急性坏死性积聚：坏死性胰腺炎出现的数量不等的液体和坏死组织积聚。

（4）包裹性坏死：在坏死性胰腺炎发病4周后，胰腺和/或胰周坏死组织被炎性壁包裹而成。

（5）其他局部并发症：包括胃流出道梗阻、腹腔间隔室综合征、门静脉系统（含脾静脉）血栓形成、结肠坏死和胃肠道瘘。

（二）鉴别诊断

AP需与以下疾病鉴别：消化性溃疡急性穿孔，胆石症和急性胆囊炎，急性肠梗阻，心肌梗死和急性胃肠炎。

（三）病情评估

发病早期的患者应监测生命体征（血压、脉搏、心率、呼吸频率）和尿量的变化，定期复查外周血常规、血生化，病情加重时监测腹内压、血气分析等。急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分≥ 8分，AP严重度床边指数（BISAP）评分≥3分，改良CT严重指数（MCTSI）评分≥4分可预测曾中度重症以上AP。建议使用2013年美国胃肠病学会推荐的重症化风险的临床评估指标（表2），符合13项指标中任一指标即有发展为重症AP的风险。

（四）基层医疗机构转诊建议

当患者出现以下情况，建议向综合医院转诊，包括有ICU、影像科，能开展EUS、ERCP、介入、能处理胰腺坏死的医院。

1．紧急转诊：

当初诊评估有重症风险时（参考表2），即建议紧急转诊。如患者合并急性化脓性胆管炎、低容量休克、急性呼吸衰竭、严重酸中毒、电解质紊乱的严重并发症时，应先行紧急处置的同时尽快紧急转诊。

2．普通转诊：

（1）病因不明者转诊至AP诊治中心明确病因并行去除病因治疗，如有胆囊结石者应转诊上级医院尽快行胆囊切除术，胆道结石或梗阻者行ERCP取石。

（2）轻症AP患者持续1周仍持续腹痛、发热等不适，考虑有并发症的患者需进一步诊治。

文章节选自《急性胰腺炎基层诊疗指南（实践版·2019）》