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针对诊断明确的肝硬化病人，如果出现脾脏增大，白细胞和血小板显著降低，但是病人没有出现反复的消化道出血，也没有出现白细胞过低导致的反复感染，更没有出血倾向，仅仅是化验指标异常，这个时候通常是不需要切除脾脏的。
如果肝硬化病人出现消化道出血，同时白细胞和血小板显著降低，是否切除脾脏需要依据情况而定。
若病人发生难以控制的消化道大出血，当内镜下止血失败，甚至没有内镜下止血的机会或者条件，也没有其他更好的止血手段时，急诊外科手术切除脾脏，同时行断流手术或分流手术，是一个比较合适的选择。若仅仅发生一两次不严重的消化道出血，同时又具备内镜下止血手段和介入止血手段，通常是不建议外科切除脾脏的。
实际上，通过切除脾脏来控制肝硬化病人消化道出血，是解放初期我国特定医疗条件下形成的特殊的治疗方式，当时确实挽救了很多人的生命，但这种手术方式在国际上并不被广泛采用。随着国内人民生活水平和医疗水平的提高，越是大的医疗中心，靠切除脾脏来控制消化道出血的病例也越来越少了。因此，在现实生活中，这种手术方式在基层医院应用得更多。究其原因，一方面为了控制病人的急性出血，另一方面基层医务人员的观念还有待改进。
即使是脾脏切除，不同的医生之间也存在一定的差别。有的医生选择脾脏切除+断流手术，有的医生采用脾脏切除+食管离断手术，还有的医生选择脾脏切除+分流手术。理论上讲第三种手术方式更好，国际上行脾脏切除来控制消化道出血时，也多采用第三种手术方式。但这种手术方式也有弊端，即难以选择合适的分流道：分流道过小，术后病人继续出血；分流道过大，术后容易出现肝性脑病和功能衰竭，病人总体生存期显著缩短。
此外，脾脏切除术后，病人显著降低的血小板会在短时间内明显升高，出现门静脉系统血栓，有研究发现这种术后门静脉系统血栓的发生概率高达60%。门静脉系统急性血栓形成，会造成术后早期即发生食管胃静脉曲张破裂再出血，或者发生肠系膜上静脉血栓形成，严重者可导致小肠瘀血坏死。慢性血栓形成，若没有及时的发现和处理，会进一步形成门静脉海绵样变性，让病人丧失肝移植的机会，也给随后发生的消化道出血的处理，带来很大的困难。
除了肝硬化导致脾脏增大外，还有其他一些原因导致的脾脏增大，如既往患疟疾、血液系统疾病等，更多的时候是不明原因的脾脏增大。那么在这些情况下是否需要切除脾脏呢？
疟疾导致的脾脏增大，通常并不严重，现在也很少见了。血液系统疾病导致的脾脏增大，要具体问题具体分析，如多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症等导致的脾脏增大一般不建议切除。特别是骨髓纤维化导致的脾脏增大，往往同时合并肝脏增大，其原因是，骨髓纤维化后，肝脏和脾脏会成为人体的造血器官，这个时候如果把脾脏切除，相当于把病人本来代偿造血的器官给拿掉了，往往会造成更为严重的贫血。对于原发性血小板增多症和真性红细胞增多症的病人，脾脏增大的作用是消耗掉增多的血小板和红细胞，如果切掉脾脏，原本升高的血小板和红细胞会进一步增加。因此，在上述几种情况，通常不建议切除脾脏。
通过上述的分析，我们需要记住，在切除增大的脾脏之前一定要慎重，特别是对不明原因的脾脏增大，切除之前一定要多做几次骨髓穿刺，多随访观察几年也不是不可以。
作者：南京鼓楼医院 张明
文章首发自消化科医生张明
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