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作者 复旦大学附属中山医院 梁运 周晓岗
患者熊某，男性，26岁，2019年4月因“腰背部疼痛4年，加重伴大腿疼痛1月”就诊于复旦大学附属中山医院。
患者2015年开始出现左腰部疼痛，就诊于当地医院，未见明显腰椎间盘突出等异常，故未予特殊重视。至2019年2月，腰部疼痛加剧、频率增加，同时出现左大腿疼痛，遂至上海就诊。
在上海一家三甲医院检查后发现腰部长了一个巨大的肿瘤，直径超过10 cm，并累及脊椎骨和神经。并进行了穿刺活检，病理报告脊索瘤可能，软骨肉瘤不除外。由于手术难度和风险都很大，患者辗转几家大医院均被婉拒，之后慕名来到复旦大学附属中山医院脊柱外科就诊。
复旦大学附属中山医院脊柱外科在董健主任的带领下，多年来开展脊柱肿瘤的治疗工作，积累了大量的临床经验，在国内脊柱肿瘤的治疗处于领先地位，在国内率先开展脊柱肿瘤整块切除，大大降低了脊柱肿瘤的复发率。
由董健主任牵头、周晓岗副主任医师主持的脊柱肿瘤MDT门诊在中山医院已开展多年，集合骨科（主要成员还有李熙雷、林红、周健等）、肿瘤内科、放疗科、放射科、核医学科、介入科、麻醉科、血液科、病理科等十余个临床科室的力量，在国内成立了首家脊柱肿瘤综合诊治中心并率先建立脊柱肿瘤MDT标准化诊治流程。
周医生收治该患者后，经过进一步检查发现患者腰3、4椎体水平巨大肿瘤，直径约11x8x7 cm3大小。
肿瘤累及脊柱骨（包括椎体和后方小关节、椎板等结构）、一侧神经根，并通过椎间孔长入椎管；肿瘤腹侧侵犯腰大肌，毗邻腹主动脉、输尿管等重要结构，手术难度确实很大。
脊柱肿瘤手术治疗的最大困难是肿瘤往往累及神经、血管等重要结构，无法将肿瘤完整切除达到根治治疗的效果，这样肿瘤复发概率极大。患者入院后进行了MDT讨论，联合了麻醉科、放射科、病理科、核医学科、肿瘤内科、放疗科、介入科等各大科室，对患者进行病情分析和讨论。
经过详细的读片，放射科和病理科专家均认为这个患者原发性软骨肉瘤的可能性极大。核医学科通过对PET-CT的读片也支持这一诊断。肿瘤科和放疗科认为对于原发性的软骨肉瘤，化疗不敏感，彻底的手术是患者的第一治疗方案，术后可考虑预防性放疗。
由于脊柱肿瘤团队具有多年的脊柱肿瘤手术经验，尤其是全脊椎整块切除的经验，在仔细阅读了患者的影像资料后，为该患者量身定制了手术切除方案。
通常累及腰大肌的肿瘤需要在腹部行第二个切口，才能分离肿瘤，但软骨肉瘤质地较硬，不易破裂。经过详细的讨论和研究，设计了后方一个大弧形皮肤切口，在竖脊肌内外侧分别分离进入，显露肿瘤，完整地将肿瘤进行切除。这样通过一个教科书上没有的手术入路对肿瘤进行切除，既可以完整切除肿瘤，又可以大大减少患者的手术创伤，同时更好的保护神经。
术前由介入科对肿瘤血管进行了介入栓塞以减少手术出血，在麻醉科的充分准备下开展了一期后路肿瘤整块切除术。
手术顺利，肿瘤完整切除，历时约150 min，术中出血约300 ml（图2）。术中仔细保留了被肿瘤压迫的神经根，并切除了肿瘤累及的椎体和后方的小关节、椎板等骨结构。术后病理提示软骨肉瘤。
术后该患者腰痛及左大腿疼痛较术前明显好转，术后2天即可佩带支具下床活动，术后复查磁共振见肿瘤切除彻底（图3），嘱患者出院后定期随访。
术后半年复查磁共振时发现腰4椎体左侧局部信号异常，怀疑复发，再次经MDT各学科专家讨论，认为患者局部小范围复发可能大，仍然以手术切除为首选治疗方案。
第二次手术由骨科董健主任亲自主刀，切除复发病灶。目前术后随访2年，未见肿瘤局部复发（图4）。
小结
脊柱肿瘤分为原发性及转移性两大类，其中转移性肿瘤占脊柱肿瘤的99%以上，原发肿瘤仅占不到1%。无论是原发还是转移性脊柱肿瘤，都会以骨质的破坏为主要表现。腰背酸痛多为首发症状，患者一旦有轻微的外伤还很容易骨折，引起剧烈的疼痛，甚至压迫脊髓、导致瘫痪。脊柱肿瘤重在早发现、早诊断、早治疗。然而大多数人对脊柱肿瘤缺乏必要的了解，认为腰背痛多由腰肌劳损、椎间盘突出等原因引起，卧床休息缓解后未引起重视，往往会错过最佳治疗时机。如果反复出现腰背疼痛以及逐渐加重的下肢无力、疼痛，就需要及时就诊。
脊柱肿瘤曾经是外科手术的禁区，由于解剖复杂，手术操作难度大，以往的手术复发率较高，因此，一般会采取姑息保守治疗，患者往往会瘫痪在床，严重影响患者生活质量。近年来，随着对脊柱肿瘤分期及外科手术技术的不断发展，全脊椎切除、分离手术等已经越来越多地被应用于脊柱原发恶性肿瘤和转移性肿瘤。
根据患者不同的情况，包括肿瘤类型、转移情况和身体条件，为每个脊柱肿瘤患者量身定制治疗方案，从根治性治疗到姑息性治疗，针对不同的患者制定个体化、阶梯性的治疗方案，不放弃治疗，也不过度治疗，方能为脊柱肿瘤患者创造最大的福利。
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