人类生命最重要的构成之一——呼吸系统由呼吸道和肺组成，无奈的是，呼吸系统也是最容易受到侵害、引发疾病的系统之一，对于尚在成长中的儿童来说更是如此。儿童哮喘是儿童常见肺部疾病，常表现为反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，可严重影响患儿的学习、生活及活动，并为患儿的生长发育带来影响，部分患儿甚至可能完全丧失体力活动能力。应如何合理治疗和控制儿童哮喘？当儿童遇到哮喘合并变应性鼻炎，又该怎么办？“全心呵护，顺畅呼吸”专家云课堂，本期且看洪建国教授和陈爱欢教授做出详情解答。

洪建国教授：如何进一步提升儿童哮喘控制水平？

上海交通大学附属第一人民医院洪建国教授首先从流行病学数据出发，阐述了我国儿童哮喘的严峻形势。我国儿童哮喘患病率呈上升趋势，并且未控制率高达20%。需明确的是，目前影响儿童哮喘控制率的因素主要有：药物有效性和治疗依从性。

此外，提升患者依从性同样有助于哮喘的控制。洪建国教授建议从积极开展患者教育，提高患者认知。不仅如此，还可考虑适当简化治疗方案，如尝试使用口服药物代替，如孟鲁司特，从而进一步提升患者依从性。

洪建国教授最后还指出，在儿童哮喘的药物选择上，还需要充分考虑药物安全性、可及性和药物经济学特点等因素。对儿童哮喘来说，安全性更尤为重要，孟鲁司特不失为是儿童哮喘临床治疗的一线药物选择。

陈爱欢教授：哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略

广州医科大学附属第一医院/广州呼吸健康研究院陈爱欢教授指出哮喘和过敏性鼻炎的关系非常密切，常伴随出现，二者还具有相同的重要炎症介质——半胱氨酰白三烯，这一炎症介质几乎参与了哮喘和变应性鼻炎发生的各个环节。

对此，陈爱欢教授指出，临床中常使用白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素进行治疗。其中，经口鼻吸入激素治疗变应性鼻炎和哮喘的疗效确切，但对学龄前儿童需进行特殊考虑，若糖皮质激素总剂量增加，患儿产生的相应副作用也会增加，并且吸入性糖皮质激素操作复杂，也会降低患儿的依从性。综合考虑，陈爱欢教授认为白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）更适用于哮喘合并变应性鼻炎或激素治疗效果差的患者。而对于轻度哮喘低剂量糖皮质激素控制不良，在考虑升级治疗前，也可以先尝试改为白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特。

总体来讲，陈爱欢教授对于哮喘和变应性鼻炎的治疗建议为：依据年龄和疾病程度，兼顾有效性和安全性，制定相对最优的治疗方案。

思想碰撞，讨论促发展

话题一：儿童哮喘控制药物的合理使用，以及开始、加用及停用时间的时间点是怎样设定的呢？

洪建国教授：喘息是儿童常见的呼吸道症状，但并不是所有喘息都是哮喘。但若儿童出现频繁喘息，临床就可以开始控制治疗。对于年幼儿童，可以选择从白三烯受体拮抗剂开始使用，而在用药时间的设定上，若仅为感染引发的喘息，应以短期喘息控制效果为目标。对于一旦高度怀疑或确诊为哮喘的患儿，停药的标准则是最低用药剂量维持无症状半年到一年，同时至少三个月评估一次，再根据评估结果制定减量计划；若没有确诊为哮喘，治疗三个月后症状控制良好也可以转为以观察为主。

话题二：若哮喘合并其他上气道疾病，例如上气道咳嗽综合征，治疗和管理类似哮喘合并过敏性鼻炎吗？

洪建国教授：哮喘与其他上气道疾病是互相影响的，具体可参考以上陈爱欢教授所讲内容。

陈爱欢教授则进一步分享了广东省关于学龄前反复喘息发作需要用哮喘药物进行试验性控制治疗的指征，如患儿症状特征符合典型的哮喘特征（反复发作性、诱因多样性、时间节律性、季节性和可逆性）、API检查结果阳性、严重发作、频繁发作以及症状频繁迁延等。

答疑解惑，见真知

接下来两位专家耐心解答了网友的相关问题：

1.近期，美国FDA对孟鲁司特提出了黑框标识，认为对儿童的精神系统可能有影响，或与躁狂、抑郁、睡眠障碍等相关，请问洪教授如何看待这一问题？今后处方上会有所顾虑吗？此外，这些不良反应与用药时间长短有关吗？

洪建国教授：首先，FDA的黑框标识为提示作用，旨在提醒医生处方时要注意相关问题，几百个药物都存在黑框标识，其中也有大家常用品类。其次，加黑框对于产品的使用没有质的改变，是重申提醒说明书中已列出的相关不良反应。第三，中国至今没有采用FDA黑框标识手段，这也缘于各国情况不一，人们对于黑框标识的理解也不尽相同。第四，儿科医生很注重治疗安全性，对于FDA提到的相关副作用，儿科医生在处方时往往已经考虑过，断然不会主动对于存在精神神经功能障碍的患儿进行处方，这也已经符合了FDA警示提醒的方向。第五，药物的使用存在个体差异，从白三烯受体拮抗剂上市前临床研究来看，服用该药物出现副作用跟用药时间关系较小，若服用该药短期内没有出现副作用，中长期使用也不太可能出现相关副作用，至少目前没有类似报道。

总之，黑框标识意在提醒大家使用该药时要注意说明书上的不良反应，医生在处方前需充分跟患者或患儿家属沟通，而不对其临床使用产生质的改变。

2.孟鲁司特最长能吃多久？需要查肝功能吗？

洪建国教授：孟鲁司特属于长期控制的药物，长期控制药物没有最长使用时限。从上市前临床试验来看，孟鲁司特没有明显肝功能损害，一般不需要常规做肝功能检查。对于部分可能引起肝损的病人，如看到类似迹象可以检查肝功能，但不用定期频繁检查。

3.哮喘的治疗是时间越长就能达到越好的治疗水平吗？

陈爱欢教授：全国哮喘防治指南中提倡哮喘要长期规范治疗，目前没有具体明确的用药时长，但可以参考停药的指证：学龄期的儿童可分为五级，治疗级别越高强度越大，如果建议2级治疗，控制良好的基础上仍需维持6-12个月，症状控制良好才可以考虑停药。学龄前期：第二级治疗的基础上可以控制症状持续至少3个月才可考虑停药。

洪建国教授：停药后的随访很重要。

4.支气管哮喘合并变应性鼻炎患者在发病时得持续性和病情的关联性是怎样的呢？

陈爱欢教授：过敏性鼻炎是影响哮喘控制的主要因素之一，所以相对没有合并过敏性鼻炎的哮喘患者，合并过敏性鼻炎的哮喘患者通常症状更重，更加难以控制，且住院的比例也会有所增加。

5.对于孟鲁司特FDA黑框警示，患儿家属过度恐慌，作为医生如何跟患儿家属解释？

洪建国教授：首先，医生自己不要恐慌，要明确黑框的提示作用，黑框对于使用说明和指征等没有改变；其次，要跟患儿家属充分沟通，如果加黑框之前使用没有问题，加黑框后使用有问题，可能只是自我感觉差异。中国之所以不采用黑框，可能就是因为大家对于黑框的恐慌心理过大，所以医护人员要先明确黑框的概念，才能更好跟患者及患儿家属沟通。

6.哮喘儿童用药6个月后，没有发作和症状，但肺功能提示小气道轻度堵塞，且NO指标仍高于正常值，这种情况下可以减量或停药吗？

陈爱欢教授：针对这位患儿，在保证用药安全的前提下不建议降级或停药，因为患儿肺功能下降和FeNO水平上升是急性发作的预测指标，快速减药或停药，后续哮喘急性发作的风险会增加。

洪建国教授：针对这位患儿的治疗方案同意陈教授的说法，另外还可以监控患儿小气道堵塞有无变化，若有好转说明用药有帮助，需要继续用药；若无好转需要考虑患儿小气道是否为先天性堵塞或不可逆堵塞。除此之外还要评估患儿使用药物的方法是否正确，换一种更简单的用药方法（例如口服药物白三烯受体拮抗剂孟鲁司特）也是一种思路。

7.变异性鼻炎症状与感冒鼻炎症状如何区分呢？使用糠酸莫米松鼻喷剂疗程应该是多久呢？

陈爱欢教授：变应性鼻炎属于气道慢性疾病，有反复发作的症状和节律性，病程较长，通常早晨较重，且可寻到诱发因素，鼻痒症状明显；而感冒属于病毒感染，通常急性起病，并且相对过敏性鼻炎无明显的鼻痒症状，一周左右即可恢复。

洪建国教授：关于糠酸莫米松鼻喷剂的疗程问题，因为是慢性疾病炎症抑制，成人一般情况下需要至少持续四周以上，儿童可酌情减量。

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下期预告

“全心呵护 顺畅呼吸”儿童呼吸诊疗云讲堂第二期将于2020年3月19日 19:00-20:00与您相会，我们不见不散！