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房颤是最常见的心律失常类型之一，房颤发生时心房激动紊乱，心房失去有效的收缩功能，心室频率不规则性加快，房颤本身可导致患者的血栓风险增加。射频消融术是目前房颤治疗的最有效手段，但其围术期存在较高的血栓形成风险，基于此，指南推荐房颤消融围术期进行抗凝治疗。随着抗凝治疗的发展和临床用药经验的积累，如何使患者平衡房颤消融围手术期出血风险和血栓栓塞风险，是近年来临床研究的重要方向。
近期，本报特邀北京仁和医院李妍教授，围绕房颤射频消融围术期的抗凝治疗现状，对临床的热点问题进行探讨和分析。
李妍教授：房颤射频消融手术围术期应首先关注患者的详细病史，如房颤发病时间及类型（阵发性或持续性）、心室率快慢、症状表现等，房颤的并发症如周围动脉栓塞和心脏功能减弱也需着重关注。其次，术前应询问患者是否使用抗凝药物。抗凝药包括传统的维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC），VKA以华法林为代表，目前具有丰富的临床用药经验，但其疗效不稳定，需要长期监测凝血指标，并根据凝血指标调整用药剂量。NOAC代表药物包括利伐沙班和达比加群，利伐沙班一般无需监测凝血指标，用药方便、患者依从性高，且利伐沙班为片剂可掰开服用，对于小体重或高龄患者更容易调整剂量，但利伐沙班的用药剂量在不同医院存在差异；相比而言，达比加群则是胶囊剂型，对于特殊患者无法精确调整用药剂量。
李妍教授：对于术前已应用抗凝药物治疗的房颤患者，无论是华法林还是NOAC，房颤射频消融术中无需停药或追加肝素，术后可继续应用，无需调整。但若患者术后房颤仍旧发作，则需适当延长抗凝治疗的持续时间。而对于既往有房颤栓塞病史的患者，即便房颤消融手术成功，患者转为窦性心律，但患者的心房功能并没有恢复到正常水平，因此仍建议患者术后长期应用抗凝药物治疗。
抗凝药物在房颤消融围术期的地位至关重要。消融治疗本身会导致心房内膜组织暴露，短期内血液高凝状态会增加血栓生成的风险，因此房颤患者围术期毫无疑问需要进行抗凝治疗，尤其是术中和术后的抗凝治疗对于预防血栓事件的发生意义更为重大。只有少部分发生了威胁生命的大出血事件时，才可考虑停用抗凝药物，除此之外，患者均需进行规范的抗凝治疗。
抗凝药物的选择需考虑患者的病因。针对心脏瓣膜病行心脏机械瓣膜置换术后的患者，根据大量循证医学证据推荐应用华法林抗凝治疗，因其抗凝效果更优于NOAC。除此之外，如房颤、肺栓塞、下肢静脉血栓形成以及其他高凝状态都是NOAC的适应证，具有上述疾病的患者首先推荐使用NOAC。目前我们医院除了心脏机械瓣膜置换的患者，95%以上都是服用NOAC，而且NOAC现已进入医保目录，具有良好的可及性。
（本文由李妍教授审校）
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