关键词  肾移植  ABO血型不相容  补体

ABO血型不相容(ABOi)曾被认为是肾移植的禁忌,但由于器官的严重短缺,人们不得不寻找突破这一血型免疫屏障的方法,20多年来,针对受者的 ABOi 免疫调节方案不断优化(如脱敏方案+新型免疫抑制剂等),使得在移植早期可将抗 A/B 抗体滴度降到安全水平以下,移植后2周抗A/B抗体不会对移植肾造成损伤(也称为适应)。随着ABOi肾移植经验的积累,其效果在成人和儿童都已经与ABO血型相容的肾移植长期人/移植肾存活率相当;它的意义不仅仅在于补充供肾来源的重要途径,更具有攻克天然存在的血型抗体以及后天产生的人类白细胞抗原(HLA)抗体的科学意义。目前ABOi肾移植手术在世界各地得以推广和实施。

与ABO血型相容移植相比,ABOi肾移植后早期仍存在更高的死亡率、移植物丢失及抗体介导排斥反应(AMR)风险。ABOi肾移植成功需突破抗血型A/B抗体所引起的抗体介导的急性排斥反应的关键科学问题,因为抗原抗体会通过补体级联激活补体经典途径、旁路途径和甘露糖结合蛋白(MBL)途径,形成膜攻击复合物由补体C5至C9嵌入细胞膜中进而导致细胞裂解和死亡,还通过补体的一些成分加强对移植肾的免疫反应导致更强的排斥反应。新近研究表明,补体特别是肾脏自身局部产生的补体是促进外周T细胞成熟和排斥反应发生的加强因素。故补体表达的多态性已被证明通过一种尚未被完全阐明的方式影响着排斥反应的发生率和移植肾存活率。

就这一关键问题发生的机制,当前针对ABOi肾移植受者除免疫抑制剂三联方案外,其他的免疫调节措施包括(1)血浆置换或免疫吸附,去除高滴度的抗A/B抗体。(2)静脉注射免疫球蛋白。(3)B细胞耗竭治疗,如抗CD20抗体或脾切除。(4)补体靶向治疗:补体级联蛋白在抗体介导的相关细胞毒性中具有至关重要的作用,近年来临床上已经使用的补体靶向药物包括针对C5a的人源化单抗(依库珠单抗)、可溶性补体受体3型(TP-10)、C1抑制剂和C1s单抗、一种源于化脓性链球菌(IdeS)的IgG酶等。

依库珠单抗是一种完全人源化的针对补体C5的IgG2/4κ单克隆抗体,2007年被美国食品药品监督管理局(FDA)批准治疗被动性Heymann肾炎(PHN),2011年9月治疗适应证扩展至非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS),2015年批准应用于器官移植,可有效地预防、治疗排斥反应。其主要作用机制是通过与补体蛋白C5结合,特异性阻止补体系统C5成分的断裂,抑制人补体C5向C5a、C5b的裂解来阻断C5a的释放和C5b-9膜攻击复合物的形成,从而抑制补体系统介导的免疫损伤,减轻靶细胞的受损。既往许多研究已经验证了其在具有抗HLA供体特异性抗体(DSA)的致敏患者中的安全性和有效性。而抗ABO抗体同样会激活补体系统,且管周毛细血管C4d沉积在ABOi肾移植中极为常见。

有研究显示,对于血浆置换标准脱敏治疗无效、存在不可接受高滴度抗A/B抗体的受者,为期2～4周的短期依库珠单抗治疗成功实现了ABOi肾移植。此外,预防性使用依库珠单抗以防止补体激活,使其成为预防ABOi肾移植发生AMR的新型脱敏方案。目前国内已有此药物且在各大肾移植中心的ABOi肾移植中应用,其在ABOi肾移植受者中应用的优点是术前可不实施血浆置换或免疫吸附,减少血型抗体的检测频率,但对于移植时可接受的最高血型抗体滴度、及其使用的剂量和次数尚无共识。各中心有各自的经验方案。我们在临床实践中,关于依库珠单抗在亲属ABOi肾移植中的使用有以下几点体会。(1)目前并不清楚IgM和IgG在ABOi肾移植受者中哪种更重要。但值得注意的是,抗体对非蛋白抗原的反应主要依赖于IgM的产生,且IgM比IgG更容易引发补体的激活。基于ABO抗原的分子特征,IgM可能在AMR中起更关键作用。因此,只要IgM滴度较低(1∶16),即可进行肾脏移植。我院已完成的42例ABOi肾移植,术前预处理方案包括术前2～4周应用抗CD20抗体并口服钙调磷酸酶抑制剂(CNI)和霉酚酸类抑制剂(MPA),术前1天、手术当日检测血型抗体滴度和B淋巴细胞CD19+计数,针对高血型抗体(最高到1∶64)手术当日根据受者体重静脉滴注依库珠单抗600 mg或900 mg,术后第3天或第7天使用第2剂依库珠单抗,术后第1、2周定期动态测定血型抗体滴度,其他按照常规ABO相容的观察,临床效果良好。(2)在使用依库珠单抗进行预防治疗时,其治疗时长存在争议,需要根据受者的免疫状态,对受者进行免疫风险分层,实现个体化精准用药。我院已在15例ABOi肾移植受者中应用了依库珠单抗,通常对于血型抗体滴度低于1∶16以下的受者,选择在手术当日给予依库珠单抗进行预防治疗,术后根据血型抗体滴度、C5等补体水平,决定是否再次给予依库珠单抗治疗,其中11例受者仅术前应用了1次依库珠单抗;1例分别于术前和术后1周应用了2次依库珠单抗;3例分别于术前和术后应用了3次依库珠单抗;均未发生排斥反应及脑膜炎双球菌感染等不良反应,但术后应预防耶氏肺孢子菌、病毒等感染。对于血浆置换标准脱敏治疗无效、存在顽固性超高抗A/B抗体滴度的高危受者,有研究显示,术后适当延长围手术期依库珠单抗使用时间可成功实现ABOi肾移植,并获得良好的移植物功能及可控的安全性。提示依库珠单抗作为脱敏治疗的辅助方案,对高抗A/B抗体滴度的肾移植受者,是一种前景可期的治疗策略。但有关国人使用剂量、次数尚需更多的实践经验积累和总结。(3)建议术后1~2周内密切监测尿量、肾功能、血型抗体滴度、B淋巴细胞CD19+计数及C5水平等,度过血型抗体反弹的危险期。因为若移植后3～4周内有效抑制抗A/B抗体效价,将触发“免疫耐受”现象,有研究提示供者特异性ABO抗体反应免疫耐受的建立可能与抗体生成细胞的衰减相关,需要在肾移植围手术期进行干预。(4)血型抗体的检测方法:血型抗体效价水平检测的特异性及准确性对于选择 ABOi肾移植预处理方案尤为重要。目前我国大多数移植中心运用的血型抗体检测技术主要包括试管法(即血凝法)结合凝胶微柱法检测血型抗体中IgM和IgG滴度水平。同时还有其替代技术,包括近年来各中心逐渐开展的流式细胞术检测法、表面等离子共振法。目前血型抗体检测方法仍有不足,其客观、主观影响因素包括检测方法学、质控等,究竟哪种方法更符合快速、准确的要求尚需更多的临床积累和总结。

小结:针对C5a的人源化单抗——依库珠单抗在ABOi亲属肾移植受者中的应用取得了优良的临床效果。研究报道其可预防DSA阳性移植后的早期AMR的发生,但由于缺乏前瞻性随机试验,还有很多重要问题需要进一步探索解决:(1)结合药代动力学和ABOi血型抗体免疫反应补体变化特点,依库珠单抗术后的应用剂量、频次;(2)血型抗体的检测方法;(3)除了根据受者抗A/B抗体滴度进行风险分层外,是否还需要考虑其他感染因素;(4)抗CD20抗体在目前方案中的作用机制;(5)诱导和判断ABOi的“适应”和“免疫耐受”,仍然需要多中心、大样本的前瞻随机对照试验进行临床验证,值得期待。

来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》