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脑出血患者检测到DWI缺血灶的病因是什么？

2021-06-07作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

脑出血（ICH）占所有卒中的10%到15%，并且与高死亡率有关。在脑磁共振成像（MRI）上，15%~46%的脑出血患者可以检测到DWI异常。虽然血肿周围DWI病灶似乎与较大血肿体积直接相关，血肿远隔DWI病灶更常见于小血管疾病、急性收缩压变化、脑微出血、既往ICH、既往缺血性卒中、脑叶出血、淀粉样血管病、抗血小板使用、开颅手术和高血糖。

远隔DWI病灶的确切病理生理学机制尚不确定，可能是多种机制共同的结果。由于慢性高血压或脑淀粉样血管病（CAA），脑出血患者的微血管往往比较脆弱，这些脆弱的血管需要忍受急性血压（BP）变化，颅内压升高和自动调节功能障碍，因此会引起急性脑缺血。并且这些患者常伴有缺血性卒中的危险因素如高血压，并可能伴有栓塞源比如大动脉硬化和心房颤动（AF），这些皆会引起MRI上缺血。

抗凝相关脑出血的患者越来越多，这些患者通常伴有房颤等高危栓塞源。因为出血，逆转抗凝以及停用抗凝，这也会增加缺血性病变的风险。缺血的另一个可能机制是，一些患者实际上先是由于“栓子雨”导致远隔 DWI病灶，这些栓塞性卒中发生了超急性出血转换，而表现为原发性脑出血的临床表现。

长期随访研究表明，急性脑出血伴DWI病变的患者未来发生缺血性卒中、出血性卒中或血管死亡的风险更高。因此，准确的病因诊断和重点预防措施可以减少这一人群的不良结局。尽管抗血小板治疗和他汀类药物在脑出血后似乎是安全的，但其在这种 DWI 病灶患者中的作用仍不确定。

越来越多的证据表明，在颈动脉病、颈动脉夹层、机械性心脏瓣膜和动脉内膜切除术等不同情况下，经颅多普勒（TCD）检测微栓子信号（MES）对栓塞性卒中的高危患者具有重要的诊断价值。TCD结合MES检测也可用于评价颈动脉粥样硬化等疾病的治疗效果，抗血小板治疗和他汀类药物可减少微栓塞和将来的卒中。

高达70%的蛛网膜下腔出血患者检测到MES，与是否存在血管痉挛或动脉瘤位置无关。目前尚没有关于ICH患者MES的数据。2021年4月来自巴西的Eva A. Rocha等在Neurocrit Care上公布了他们的研究结果，他们利用经颅多普勒（TCD）评估了急性脑出血患者自发微栓子信号（MESs）的发生率。

20例急性脑出血患者在入院48小时内进行前瞻性评估。收集临床和影像学资料。于入院第1天、第3天和第7天对大脑中动脉进行连续1小时的TCD监测。比较了脑出血患者和20例性别匹配的无缺血或出血性卒中对照患者的MES频率和危险因素。

平均年龄57.5岁±14.1岁，男性占60%。在7例脑出血患者和1例非脑出血患者中检测到MESs（35% 对 5%，P=0.048）。第1天MES发生率为15%（3/20），第3天为26%（5/19），第7天为37.5%（3/8）。在脑出血患者中，合并MES患者血脂异常发生率（83% vs 33%，p=0.13）和脑叶出血（71% vs 30%，p=0.15）的比例较高。6例脑出血患者也接受了MRI检查，2例检测到远隔 DWI 病灶，其中1例TCD检测到MES。

最终作者认为，超过三分之一的ICH患者检测到 MES 信号。需要进一步的研究来确定脑微栓塞的来源及其与ICH中小急性梗死的关系。

来源：脑血管及重症文献导读（译者：杨中华）

摘译自Neurocrit Care. 2021 Apr;34(2):547-556.

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