壹生资讯-慢性肝病病人的营养不良与饮食

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慢性肝病病人的营养不良与饮食

2023-12-20作者：论坛报小塔资讯

非原创

前言：今天这篇文章，以我国《终末期肝病临床营养指南》为主要参考文献，介绍肝病患者的饮食。以简单易懂的方式介绍并解释该指南的主要推荐意见，并对常见食物的能量和成分做简单介绍。

营养不良既包括营养摄入不足，也包括营养摄入过剩。慢性肝病患者的营养不良，多数是营养摄入不足。研究显示，在代偿期肝硬化患者中，营养不良的发生率约20%~50%；在失代偿期肝硬化患者中，营养不良发生率接近100%。除了蛋白质热量不足外，还存在维生素和微量元素的缺乏。长期饮酒的患者，通常存在B族维生素和脂溶性维生素（维生素A、D、K）缺乏；胆汁淤积性肝病的患者维生素D和钙缺乏比较常见。

导致肝硬化患者营养不良的原因很多。

1、患者因食欲缺乏、限制盐的摄入，食物的口感不佳等原因，导致进食减少。
2、门静脉高压及腹水导致的胃肠道蠕动障碍、胃肠道淤血水肿引起的消化和吸收障碍。
3、胃肠道淤血水肿、消化道出血、大便次数多引起的肠道蛋白丢失。
4、不恰当的限制蛋白摄入和饮食限制，住院期间的各种检查和治疗，患者空腹等待时间长，肝性脑病发作期间患者不能进食，消化道出血期间禁食等。
5、患者的感染，导致消耗增加。
6、失代偿期肝硬化患者的基础代谢增加。这些因素的综合作用，导致患者在疾病的过程中，营养不良逐渐加重。

营养不良的发生，除了与疾病本身有关外，还和患者及医疗行为有关。营养不良很多是可以避免的。

下面开始介绍指南推荐的意见，从推荐的第5条开始介绍。

推荐意见5：营养不良的肝硬化患者需进行营养支持治疗。营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质摄入达到目标量。建议肝硬化患者每日能量摄入30~35 kcal/（kg/d），每日蛋白质摄入1.2~1.5g/（kg/d）。

解读：按照基本的成人体重50公斤计算，每天基本的能量摄入大概是1500~2000 kcal能量，如果是需要纠正营养不良，则能量摄入应该在2000~3000 kcal之间，至于能量如何计算，可以参考后面列出的常见食物的能量表。除了总能量摄入要足够外，还需要关注患者的食物构成比，就是蛋白质摄入需要足够。常见食物的营养成分在后面也有表格，可供大家参考。需要特别说明的是，各个表格中给出的能量是参考能量，重量是可食部分的重量，不是毛重量；蛋白质的含量是总含量，人体可以吸收利用的蛋白质，往往要低于总蛋白质含量，至于低于多少就太复杂了，受多种因素的影响，不是本文讨论的范围。

推荐意见6：避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入；轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。肝性脑病患者或蛋白质不耐受患者可应用支链氨基酸（BCAA）制剂改善肝性脑病症。

解读：既往的医疗活动过程中，限制患者进食蛋白质是预防和治疗肝性脑病的一种常用方法，最近的研究发现，这种方法不仅不会改善肝性脑病，相反会增加患者肌肉消耗，患者总体死亡增加。因此，肝硬化的患者，不应该限制进食蛋白，相反，应该给予足够量的蛋白，避免出现肌少症。含蛋白丰富的食物是各种豆制品、奶类和蛋类，鱼虾也含有丰富的蛋白质。植物来源的蛋白质，如各种豆类及其制品，是肝硬化患者的首选；奶类来源的蛋白质也是不错的选择。若患者不能耐受蛋白质，给予支链氨基酸也可以改善肝性脑病和少肌症。推荐的支链氨基酸量是0.25g/（kg/d），一个50公斤的成年人，每天需要给予的支链氨基酸量大约是12克。

推荐意见7：进食不足的肝硬化患者可在有经验的营养师或医师的指导下补充维生素和微量元素。

解读：维生素和微量元素摄入不足常见于酒精性肝硬化和胆汁淤积性肝硬化患者，以B族维生素和脂溶性维生素（A、D、E、K）缺乏及钙、锌、硒缺乏常见。适当补充这些维生素和微量元素对患者有益。

推荐意见8：肝硬化患者应避免长时间饥饿状态，分餐至4~6次小餐（三餐+3次加餐，含夜间加餐），可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉减少。

解读：肝硬化的患者不能耐受长时间空腹，需要少食多餐，建议两次正餐之间给予适当的加餐。患者空腹时间不超过10小时，若预计饥饿时间超过10小时，需要给予患者肠外营养支持。睡觉前适当加餐，对肝硬化患者来说是个好习惯，不仅可改善患者的营养状态，还可减少肌肉分解。加餐可以是日常食物，也可以是各种口服肠内营养补充剂（ONS），建议含丰富的碳水化合物。

推荐意见9：经口进食不能满足能量及营养素摄入需求时，应给予经口营养补充剂，仍不能满足需求时，建议评估患者营养状态、消化吸收功能、疾病情况（包括消化道出血等风险）及耐受情况等因素，酌情给予管饲肠内营养或肠外营养。

解读：肝硬化的患者如果需要营养支持，是可以给予鼻胃管或者鼻肠管的，不能因为有食管胃静脉曲张出血的风险，就不给患者肠内营养支持治疗，若不给予肠内营养，则需要给予肠外营养，总之，不能让患者处于长期饥饿状态。对于接受过内镜治疗，特别是TIPS治疗的患者，管饲营养液是安全的，但不建议这类患者实施胃造瘘。

推荐意见10：对肝硬化患者尤其是失代偿期患者定期筛查营养不良风险或营养风险。有风险患者应进行详细营养评定以确定营养不良类型及程度。诊断营养不良的患者应给予营养支持治疗。

解读：对于肝硬化代偿期患者，每年筛查一次营养不良；对于已经存在营养不良的患者，推荐2~3个月筛查一次营养不良。对于证实存在营养不良的患者，需要给予营养支持或营养干预，包括家庭肠内营养的干预。

推荐意见11：应加强对肝硬化患者及家属的营养宣教，强调食物多样化、摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素的重要性，鼓励患者家属根据患者个体饮食习惯调整，以促进营养素的摄入和吸收。

解释：患者和家属的健康宣教很重要，食物多样化，要求每天食物摄入量不低于12种，每周不低于25种。按照中国居民膳食指南的推荐，以谷薯类食物为基础，每天都需要摄入一定量的蛋、奶、豆类食物。有进一步了解居民膳食指南的需求，可参考中国居民膳食宝塔，或者参考书籍《中国居民膳食指南2016》。

其他推荐意见以后单独进一步解释。这里有个例外需要说明，针对肥胖和超重的肝硬化患者，建议低热卡摄入[20~25Kacl/（kg/d）]，同时配合运动，以达到控制体重改善肝硬化的目的。另外，对于合并存在食管胃静脉曲张的肝硬化患者，建议不要食用粗糙坚硬的食物，避免引起静脉曲张破裂出血。

总结

summary

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肝硬化的患者，需要摄入比一般人更多的营养，食物应该多样化，不要盲目忌口，建议少食多餐，睡前加餐，适当锻炼。

附图：

图1、常见食物的热量表，需要注意的是，这里的重量是可食部的重量，比方说芒果、西瓜的重量是去除皮和核的重量，不是芒果或西瓜的总重量。

图2：各种豆及豆制品的食物成分表，大家重点参考其中的蛋白质含量。这里的蛋白质含量是蛋白质总量，进食这些食物后，有一些蛋白质不能被吸收利用，因此，人体需要的量要大于理论计算的量。豆及其相关制品，不仅含有丰富的蛋白质和不饱和脂肪酸，更重要的是含有丰富的膳食纤维，可以调节肠道菌群，对肝硬化患者是一种较好的食物来源。