6月9日，2018欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南在本届ESH年会上重磅发布，吸引了全球高血压领域专家学者的热切关注及讨论。本版新指南重点聚焦改善高血压治疗和接受治疗患者的血压控制，提出了诸多优化高血压治疗的建议。虽然此次指南并未修改高血压定义，但在高血压治疗方面表现得更加的积极。在药物治疗部分，新指南推荐大多数高血压患者的初始治疗应为联合治疗，且突出强调单片复方制剂（SPC）的使用，首选的联合用药为肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI或ARB）联合CCB或利尿剂。

起始降压推荐联合治疗，SPC成为一线推荐——

新指南备受关注的重大更新即是在高血压治疗流程中，推荐大部分患者起始联合治疗，而非单药。新指南指出，大多数患者均需要降压药物联合治疗才能控制血压，单药治疗往往疗效欠佳。起始联合治疗可提供快速、有效、耐受性良好、持续的血压控制效果，SPC则可大大改善患者的依从性。当前双联和三联方案均有可选择的SPC，这为改善血压控制率提供了良好的契机。近期发表在《新英格兰医学杂志》的HOPE-3研究也提示，起始联合、早期强化降压，能够给患者带来更大获益。

当前欧洲高血压整体控制率约为30%，从指南制定者的角度看，初始联合治疗对于提高整体达标率是一种有效的方法。因此，新指南着手大力推广起始联合治疗理念，推荐大部分高血压患者起始联合治疗，SPC为一线推荐，除外衰弱的老年患者、低风险的1级高血压患者（特别是收缩压＜150 mmHg的患者）。优选药物组合为RAS 抑制剂（ACEI 或ARB）联合CCB 或利尿剂（表）。核心药物治疗策略如图1所示。

SPC强效降压，提高血压达标率——

新指南在对起始联合治疗的推荐中，强调SPC可有效改善血压控制率。多项研究表明，SPC可强效降压，显著提高血压达标率。

2016年美国心脏病学会（ACC）年会上公布的HOPE-3研究结果提示，初始采用坎地沙坦/氢氯噻嗪SPC的降压治疗策略与对照组相比，在基线血压较高的亚组人群中，能显著降低主要复合终点的发生风险。2018年ACC年会上公布的TRIUMPH 研究亦证实了初始小剂量固定复方制剂治疗可以更早和更有效地提高降压达标率。该研究入选了700例斯里兰卡高血压患者（入组基线血压154/90 mmHg，平均年龄56岁），比较了小剂量SPC（替米沙坦20 mg、氨氯地平2.5 mg、氯噻酮12.5 mg）与常规治疗方法（按照指南规范降压）用于初始降压的疗效和安全性。结果显示，治疗6个月后，SPC组和常规治疗组间的血压差异为9.8/5.0 mmHg，两组血压达标率分别为69.5%和55.3%（RR=1.23，95%CI为1.09~1.39，P=0.0007）。乔治医学研究中心在2016年发表的另一项随机双盲对照试验中，对澳大利亚55例高血压患者采用由4种常用药物1/4剂量组成的单片固定复方制剂治疗，得出类似结论，即小剂量联合治疗疗效优于标准剂量的单药治疗。

今年3月发表在《治疗进展》（Adv Ther 2018,35:353）杂志的一项德国非干预性观察研究，共纳入1814 例高血压患者（其中高血压三级21% 、二级51.1%、一级26.1%），接受培哚普利/氨氯地平SPC（3.5/2.5 mg或7/5 mg）治疗3个月。研究结果显示，对于既往血压控制不佳的患者和新发高血压患者，培哚普利/氨氯地平SPC起始治疗均显著降低血压（图2、3）和改善依从性，且这种降压疗效在治疗前4周就已显现。这表明与延迟联合治疗相比，初始SPC会更快降压达标。

SPC显著改善患者依从性——

SPC对高血压患者用药依从性的改善是新指南重点强调的方面，良好的依从性被认为血压管理的关键之一。多项SPC相关研究关注了这一类药物对患者依从性的影响，证实了其在改善患者用药依从性方面的显著优势。

2010年发表在《高血压》杂志的一项荟萃分析纳入15项研究、32331例患者，结果显示固定复方制剂的依从性显著优于自由联合治疗。2017年发表的（Curr Med Res Opin2017,33:1783）一项澳大利亚的回顾性观察研究，共纳入9340 例使用培哚普利/氨氯地平固定复方制剂和3093例使用培哚普利+氨氯地平自由联合的高血压患者。结果显示与固定复方制剂组相比，自由联合组停药风险（HR=1.94 ，95% CI 1.83~2.06）及死亡风险（HR 1.83；95% CI1.55~2.16，图4）更高。

综上所述，SPC 通过不同药物的有效协同机制，改善患者依从性等方面提高降压疗效，有助于血压在较短时间内达标，特别是在目标血压更为严格（130/80 mmHg）的高风险患者当中，将有助于减少远期心脑血管不良事件的发生。ASCOT 研究中培哚普利/氨氯地平的联合较对照组更显著的心脑血管保护作用，或可为SPC 的药物选择提供参考。

应当指出，针对大多数高血压患者而言，本次指南更新对于起始SPC联合治疗策略的推荐，将有助于提高整体人群的血压达标率，同时亦不应忽视降压治疗的个体化原则。对于高龄、衰弱老年患者及收缩压未超过150 mmHg的低危高血压患者等人群，传统的起始单药治疗策略仍可作为首选。此外，在实际临床应用中，对于伴有左心室肥厚、蛋白尿等靶器官损害的高血压患者，有明确循证依据药物（如ACEI）的足剂量使用，较低剂量的多种药物联合，将带来更多获益。

新版ESC/ESH高血压指南的更新体现了专家进一步改善血压管理，提高降压达标率的决心。将SPC作为起始降压治疗的优选可以提高降压疗效，显著改善患者依从性，提高血压达标率，进而改善患者预后，这无疑将成为日后高血压管理的新趋势。

我国是高血压大国，且医疗资源分布不均，治疗水平参差不齐。SPC的应用将有助于提高我国高血压患者的整体达标率，有效避免药物治疗不足、不及时，及药物配伍不科学等问题，这将对我国高血压管理产生更为深远的影响。