200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
什么是细菌性肺炎？
细菌性肺炎是最常见的肺炎类型，也是最常见的感染性疾病之一。抗菌药物的出现及发展曾一度使细菌性肺炎病死率明显下降，但随着细菌耐药性增加等原因，细菌性肺炎的病死率并未进一步降低。发病率和病死率高的原因与细菌耐药性增加(尤其是多重耐药病原体增加)、人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下、病原体变迁、新病原体出现、病原学诊断困难等有关。老年人或免疫功能低下人群(如肿瘤、应用免疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、艾滋病、器官移植、药瘾嗜酒或是久病卧床者)并发肺炎时，易感染耐药菌，治疗困难，病死率高。
肺炎临床症状多样化、病原谱差异化、耐药普遍化是目前细菌性肺炎的重要特点。合理运用抗生素、提高病原学诊断、避免或延缓耐药菌的产生是临床诊治中迫切需要强调和解决的问题。
多重耐药菌的治疗(如耐碳青霉烯类细菌,CRO)是细菌性肺炎治疗的一大难点。中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，CRO耐药率逐年上升，且对大部分临床可获取的抗生素具有较高的耐药性，可使用的治疗药物越来越少。随着抗生素耐药性的不断上升，传统抗菌药物具有明显的局限性，新型抗菌药物亟待研发。
因宿主年龄、基础疾病、免疫功能状态、不同流行区域、获得方式（CAP或HAP）不同，肺炎病原体有较大差异。我国社区获得性肺炎（CAP）常见致病菌包括肺炎链球菌、肺炎支原体、流血嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒等。医院获得性肺炎（HAP）常见致病菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等。要重点关注当地细菌耐药率及常见耐药机制。
多重耐药菌的治疗
多重耐药菌治疗是细菌性肺炎治疗的难点。美国IDSA发布了耐药革兰阴性菌感染治疗指南，推荐了部分新型抗菌药物如头孢德罗、头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦等新型抗菌药物。
对于药敏结果提示多重耐药的部分革兰阴性菌，可评估在静脉用药的基础上同时使用吸入性抗菌药物治疗。美国指南建议若VAP患者的病原学结果提示为仅对氨基糖苷类或多黏菌素敏感的革兰阴性菌，可加用吸入抗生素；同时指出不论致病菌是否是MDR菌，若患者对单纯静脉抗生素治疗无反应，可考虑加用吸入性抗生素。
我国指南建议在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗：HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳，选择的吸入性抗菌药物对致病菌敏感。可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。
新型抗生素方面
新的BL/BLS组合扩大了对β-内酰胺酶的抑制谱，但它们对金属β-内酰胺酶没有活性，需要和氨曲南联合用药，且对产生D类碳青霉烯酶的CRAB无抗菌活性。
头孢德罗对产生丝氨酸-β-内酰胺酶、头孢菌素酶、金属酶和苯唑西林酶的肠杆菌目、假单胞菌属和不动杆菌属分离株均保持强效抗菌活性。
应对多重耐药菌的新方法
① 噬菌体是能特异感染细菌的病毒。细菌应对抗菌药物和噬菌体有不同的抗性机制，当细菌表现出对抗菌药物耐药性时，可能会增强噬菌体的易感性；而当细菌表现出噬菌体耐受性时，则可能会恢复对抗菌药物的敏感性。因此，应对多重耐药菌感染的挑战，噬菌体-抗菌药物联用或许是一种较佳决策。
② 噬菌体编码的酶蛋白，如细胞内溶素(endolysis)病毒粒子辅助溶酶、多糖解聚合酶，具有特异性杀死细菌的能力。
③ 免疫调节剂 细菌和细菌蛋白质可以作为非特异性免疫激活剂触发免疫细胞，如单核细胞和巨噬细胞。抗体-抗生素结合物被认为是有前景的新兴技术。
④ 单克隆抗体 针对细菌毒素、表面蛋白和多糖的病原体特异性单克隆抗体已被证明具有很高的潜力。在研单抗包括TRL1068、CMTX-001、KB001等。
CAP六步诊疗法
参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》整理
HAP/VAP四步诊疗法
参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）》整理
住院的肺炎患者应及时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上。经鼻导管加温湿化的高流量吸氧可用于对氧浓度和氧流量要求更高的患者。辅助通气包括无创通气与有创呼吸机辅助通气。常规机械通气不能改善时可以使用体外膜肺氧合(ECMO)。
我国指南建议对于呼吸频率异常、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的患者，在应用经鼻高流量氧疗(HFNO)后仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气。
欧洲重症CAP指南推荐对于不需要立即插管的急性低氧性呼吸衰竭患者采用HFNO，而不是标准氧疗,对于无需立即插管的、持续低氧性呼吸衰竭的重症CAP患者，可以考虑使用无创辅助通气。
对于合并感染性休克的重症肺炎患者可加用糖皮质激素。我国指南推荐对于合并感染性休克的CAP患者、对于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者，可使用糖皮质激素治疗，推荐药物为琥珀酸氢化可的松200 mg/d。美国指南建议对非重症CAP、重症CAP、重症流感均不要常规使用糖皮质激素，对于合并难治性感染性休克的CAP患者可以使用激素。欧洲重症CAP指南推荐对出现休克的患者使用糖皮质激素，推荐方案为甲泼尼龙 0.5mg/kg q12h，持续5天。
其他辅助治疗包括及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅，器官功能支持治疗，营养支持等。
我国指南指出对于重症HAP/VAP患者，在抗感染治疗基础上酌情使用免疫球蛋治疗可能有助于控制炎症反应。
欧洲ERS与ESCMID的成人下呼吸道感染诊疗指南建议所有患者均应早期活动，合并急性呼吸衰竭者应给与低分子量肝素治疗。
未完待续……
整理自王一民教授《常见细菌性肺炎的诊治——肺炎专病种照护能力提升》的授课
感谢王一民教授审核
国家呼吸医学中心
呼吸与危重症医学科 科主任助理
兼任武汉市金银潭医院呼吸与危重症医学科主任
中华医学会呼吸病学分会 (CTS) 与美国胸科医师学院 (ACCP) 认证PCCM专科医师
中国医师协会呼吸医师分会青年委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会常委
北京医学会临床药学分会委员
2020年北京市优秀医师
主要投身于呼吸系感染和新发突发呼吸道传染病临床诊治工作，参与卫生健康委抗菌药物科学管理、流感防控等工作。
主持并参与重大专项3项，北京市科委重点攻关项目2项，医科院创新工程1项，第一作者（或通讯）发表SCI论文9篇（Lancet RM, ERJ等）
参编或编译书籍5部
CAP-China（中国肺炎研究协作组）联合发起人
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017