幽门螺旋杆菌感染很常见，但在美国患病率普遍较低，并因社会经济地位、人种和民族而异。幽门螺杆菌感染是胃炎，胃和十二指肠溃疡以及胃癌的常见原因，因此，一旦诊断，治疗目标就是彻底根除。在世界范围内，幽门螺杆菌的治疗由于抗生素耐药性，复杂的药物治疗方案以及药物的不良反应而变得复杂。

在美国，美国胃肠病学会（ACG）治疗幽门螺杆菌的临床指南为一线和抢救治疗提供了建议。治疗方案通常由至少两种抗生素和质子泵抑制剂（PPI）组成。在克拉霉素耐药性较低（<15％）的地区，建议将克拉霉素三联疗法治疗14天作为一线治疗。在以前接受大环内酯类药物治疗的患者中或耐药率较高的地区，建议使用铋剂四联疗法治疗10-14天。尽管缺乏北美的数据，但PPI，阿莫西林，克拉霉素和甲硝唑同步治疗也是一种有效的一线治疗方案。

由于许多患者对一线抗幽门螺杆菌药物治疗方案中所含的抗生素有相对禁忌症，治疗方案的选择困难。此外，一线方案中可能包含耐药性药物导致治疗失败，这使得二线治疗方案的选择困难。二线治疗的根除率通常较低，并且这些方案常常降低患者耐受性。因此，针对性选择一线治疗方案至关重要。这篇综述讨论了幽门螺杆菌的微生物学，包括抗生素耐药性，并总结了以下三类常见人群的治疗方案的选择依据：青霉素过敏的患者，QTc间期延长的患者或有这种风险的患者，以及孕妇，哺乳或老年人的患者。

▌微生物学和药理学

幽门螺杆菌的感染通常在发生大多数人群的幼年时期，并且可以伴随一生。在卫生条件欠佳的地区幽门螺杆菌感染的患病率和发病率较高，所以感染率不仅取决于年龄，还与社会经济地位有关。在美国和其他发达国家，幽门螺旋杆菌的发病率逐年下降，携带幽门螺旋杆菌的儿童不超过10%。而在世界许多发展中国家（例如拉丁美洲，东南亚，中东，非洲）幽门螺杆菌的患病率仍然很高，超过70％的儿童被幽门螺杆菌感染。因此，幽门螺杆菌感染的危险因素包括从发展中国家移民或居住在发展中国家以及较低的社会经济地位。

抗生素耐药性是影响幽门螺杆菌治疗方案根除率的最重要因素。表3描述了常用抗生素的主要耐药机制以及估计耐药率（见原文）。与大多数其他细菌不同，幽门螺杆菌通过突变获得抗药性，因此，耐药率因选择压力而逐渐增加，尤其是大环内酯类，氟喹诺酮类药物和甲硝唑，选择压力包括既往使用抗生素以及一般人群抗生素的使用。在尝试将已发表研究的根除率用于单个患者时，应考虑整体耐药率，因为这些数据可能无法推广。随着幽门螺杆菌耐药性的增加，可能需要药敏试验等检查，更多用针对性的治疗方案以减少治疗失败的可能。但是，在没有药敏试验的情况下，患者的个人信息（例如年龄，旅行和移民史以及社会经济状况）有助于了解幽门螺杆菌感染的时间和地点。结合总体耐药性模式和之前使用抗生素情况，这些人口数据可以提示治疗医生原发耐药性的可能性。

幽门螺杆菌糖肽类，多粘菌素类，萘啶酸类，甲氧苄啶类和磺酰胺类抗生素有固有的抗性。野生型菌株对β-内酰胺，磷霉素，大环内酯类，氨基糖苷类，四环素类，氯霉素，利福霉素，氟喹诺酮类，5-硝基咪唑和硝基呋喃类药物敏感。除氨基糖苷类和氯霉素外，这些抗生素均已尝试用于各种幽门螺杆菌根除方案。临床和实验室标准协会（CLSI）提供了针对幽门螺杆菌的主要抗生素的临床断点，包括克拉霉素，阿莫西林，四环素，利福布汀，环丙沙星和甲硝唑。

重要的是，CLSI没有具体描述使用这些断点作为相同抗生素类别（如氨苄青霉素和阿莫西林）中类似药物的替代物。尽管同一类抗生素中的许多药物可能表现出相似的抗生素活性，但活性在酸性环境中降低的可能性可能会导致体外和体内活性不一致。可能会受影响的抗生素包括红霉素，氨苄青霉素和某些头孢菌素。如果缺乏临床数据，尤其是在酸抑制作用小于最大抑制作用的情况下，医生在使用同类抗生素替代时应使用酸稳定剂（例如阿莫西林，阿奇霉素，克拉霉素）。

一些非抗生素剂也表现出针对幽门螺杆菌的选择性活性。铋剂和PPI均在体外具有活性，而H2受体拮抗剂（H2RAs）缺乏针对幽门螺杆菌的活性。尽管不同铋剂的体外活性不同，但是口服给药后在胃腔中达到的高浓度可以减少这些差异，从而使所有铋盐具有相似的功效。在各种PPI中，兰索拉唑和雷贝拉唑的抗菌活性最强，而潘托拉唑的抗菌活性最低。奥美拉唑和埃索美拉唑具有中等活性，埃索美拉唑的活性比奥美拉唑稍高。

除直接的抗菌活性外，铋盐和PPI均表现出间接作用，例如抑制脲酶和破坏三磷酸腺苷的合成，这可能进一步改变幽门螺杆菌的致病性。所有的酸抑制剂均通过增加胃腔的pH值来提高抗菌剂的活性。在酸性较低的环境中，许多抗生素更容达到最低抑菌浓度。升高的胃pH值导致幽门螺杆菌数量的增加，从而增加了对阿莫西林和克拉霉素等抗生素的敏感性。

最后，抑酸程度对于根除幽门螺杆菌至关重要。几项研究表明，使用PPI时，多种药理学因素有助于根除幽门螺杆菌，例如每天两次优于每日一次，高剂量优于标准剂量，以及使用更有效的药物（例如雷贝拉唑优于奥美拉唑）。遗传多态性，尤其是细胞色素P450（CYP）2C19多态性的潜在影响，也影响PPI的选择。最近一项的meta分析表明，幽门螺杆菌的根除率与代谢PPI的能力成反比。因此，在超快速代谢者比例高的人群（例如高加索人）中，应谨慎使用受CYP2C19多态性影响较小的PPI，例如埃索美拉唑或雷贝拉唑。

总之，考虑当地耐药率和选择最高效抑酸疗法有助于根除幽门螺杆菌。适当地评估人口统计学数据可通过年龄和最初感染幽门螺杆菌的地域提示临床医生原发耐药的可能性。指南建议当区域克拉霉素耐药性超过15–20％的阈值时，避免使用克拉霉素三联疗法进行经验性治疗。甲硝唑和氟喹诺酮类药与克拉霉素相似。由于它们的直接和间接作用，PPI可能比H2RA根除率更高。微生物学和药理学因素对根除幽门螺杆菌具有重要意义，但患者特异性因素例如药物过敏和相对禁忌症，可能会使最佳治疗方案的选择更加复杂。下面将详细讨论常见的特殊人群。

▌青霉素过敏 

治疗青霉素过敏的幽门螺杆菌患者十分困难，阿莫西林是对抗幽门螺杆菌的最有效的抗生素之一，并且在大多数地区获得性耐药少见。因此，阿莫西林是许多一线和二线治疗方案的组成部分。但约有10%的人青霉素过敏，使得医生在治疗时所能选择的方案更少。由于许多报道的反应可能不是真正的过敏，医生必须获得完整而准确的过敏史(包括过敏症状的描述和过敏发生的时间)，并考虑采用青霉素皮肤试验进行早期评估以确定患者能否耐受青霉素或阿莫西林。

幽门螺杆菌的一线治疗中保留β-内酰胺的治疗方案包括克拉霉素三联疗法（克拉霉素，PPI和甲硝唑）和铋剂四联疗法（PPI，铋剂，四环素和甲硝唑）。克拉霉素三联疗法的根除率在很大程度上取决于患者对克拉霉素敏感性。对93项欧洲研究的meta分析（68％的随机对照试验[RCTs]）发现，克拉霉素抗药性使克拉霉素三联疗法的根除率降低了约35％。而地域的抗药性模式通常是未知的，在没有幽门螺杆菌耐药性检测的情况下，医生可以使用国家耐药趋势（表3），以及评估患者在使用该方案之前最近是否使用过大环内酯类药物来判断患者耐药性。有研究显示甲硝唑的耐药性可使克拉霉素三联疗法的根除率降低18％，但也有一些研究表明，耐甲硝唑菌株（76-82％）比甲硝唑敏感性菌株的根除率较高（表4），这可能是由于更频繁的给药，更长的治疗时间以及同时使用PPI或铋剂的治疗克服了甲硝唑耐药。

在有大环内酯类药物使用史的患者中或在大环内酯耐药率较高的国家（表3），铋剂四联疗法是首选的保留内酰胺的一线方案。两项跨国meta分析比较了铋剂四联疗法与克拉霉素三联疗法（含氨苄西林），发现一线疗法的根除率相似，但明显偏低（69-78％）。由于在甲硝唑耐药的情况下铋剂四联疗法保持了较高的根除率（> 80％），因此该方案对于初次使用含甲硝唑的克拉霉素三联疗法失败的患者仍可以选择。但需注意铋剂四联疗法在存在甲硝唑耐药性的情况下，特别是在剂量和治疗时间没有得到优化时根除率仍然可能降低。[34]因此，即使不考虑大环内酯类药物的耐药性，一些医生仍可能选择使用铋四联疗法作为初始疗法，以保持甲硝唑的疗效。

一线或二线治疗失败后的治疗选择受多种因素影响，包括以前接受的治疗方案，国家耐药趋势和患者特异性因素（例如抗生素使用史和药物-药物相互作用）。在这种情况下，青霉素过敏患者普遍使用左氧氟沙星和利福布汀两种药物，而抗药性，不良反应和药物相互作用是两种治疗方案的重要考虑因素。与利福布汀疗法相比，左氧氟沙星疗法具有更好的耐受性和更一致的疗效数据，因此受到青睐。虽然评估含阿莫西林的左氧氟沙星二线疗法的几项随机对照试验的meta分析已经取得了良好的结果，但尚少有研究评估排除了阿莫西林的左氧氟沙星方案。两项RCT发现，在意大利未接受过治疗的患者中，左氧氟沙星，PPI和甲硝唑联合用药的根除率较高（>90％），而在中国克拉霉素三联疗法治疗失败的患者中，左氧氟沙星，利福布汀和雷贝拉唑联合用药的根除率较高。尽管对氟喹诺酮的耐药率不同，但在两个国家均观察到了较高的根除率（表3），这表明对左氧氟沙星的主要耐药性没有产生影响。但是，两项研究都没有对临床幽门螺杆菌进行了左氧氟沙星药敏试验。含克拉霉素的左氧氟沙星方案也已进行评估，并将在下面进行讨论。

两项大型研究着重比较了青霉素过敏患者幽门螺杆菌治疗方案，其中一项在西班牙进行，比较了克拉霉素三联疗法联合甲硝唑治疗7天(n=112)与铋剂四联疗法治疗10天(n=50),铋剂四联疗法的根除率显著高于克拉霉素三联疗法（74％ VS 57％，p<0.05）。克拉霉素三联疗法治疗失败的患者用铋四联疗法或用由左氧氟沙星，奥美拉唑和克拉霉素组成的左氧氟沙星三联疗法治疗，铋剂四联疗法治疗失败的患者用左氧氟沙星三联疗法治疗。总体而言，再次用左氧氟沙星三联疗法联合克拉霉素治疗的根除率为64%。克拉霉素三联疗法失败后，左氧氟沙星三联疗法的再治疗比铋剂四联疗法的根除率更高（64％ vs 37％，p<0.05）。另一项对青霉素过敏患者的研究(n=50)发现，在克拉霉素三联疗法失败的患者中，使用左氧氟沙星、奥美拉唑和克拉霉素10天的根除率相似(73%)。这两项研究共同表明，左氧氟沙星三联疗法联合克拉霉素对于青霉素过敏的患者可能是合理的二线选择。

据我们所知，只有三项研究评估了非青霉素β-内酰胺类抗生素（例如头孢菌素）在治疗幽门螺杆菌中的作用。一项针对12位患者的小型研究发现，头孢曲唑单药治疗无法根除幽门螺杆菌。头孢克肟三联疗法由头孢克肟（200-400mg，每日两次），PPI和克拉霉素组成，其在意大利作为49例患者的初始疗法使用时效果中等。每天两次使用头孢克肟200mg的患者的根除率为71％（24/34），而每天两次头孢克汀400mg的患者的根除率为73％（11/15）。在有400名未接受过治疗的中国患者的单中心RCT中，患者被随机分配接受左氧氟沙星四联疗法联合阿莫西林或头孢呋辛治疗14天。两组的根除率相似（84％ VS 81％，p=0.513）。这些数据表明青霉素过敏患者可以选择用头孢菌素替代阿莫西林，但是根除率似乎未达到一线治疗的最佳水平。因此，克拉霉素三联疗法联合甲硝唑和铋剂四联疗法仍然是青霉素过敏患者的一线治疗方案。为了就最佳的头孢菌素用法和挽救疗法使用β-内酰胺类药物替代的最佳组合方案做出一般性建议，还需要更多的临床数据。

总而言之，当不需要考虑耐药性时，克拉霉素三联疗法联合甲硝唑或铋四联疗法对于青霉素过敏的患者是同样有效的一线治疗方案。在克拉霉素三联疗法联合甲硝唑治疗失败的患者中，只要优化治疗剂量和持续时间，铋剂四联疗法仍时二线治疗方案。左氧氟沙星三联疗法可用作初始治疗失败的患者的二线疗法，由于提高了耐受性和根除率并降低了药物相互作用的可能性，作为二线和挽救疗法左氧氟沙星三联疗法比利福平疗法更多用。

▌QTc间期延长

在幽门螺杆菌的可用治疗方案中，克拉霉素和左氧氟沙星均可能导致QTc间期的明显延长。由于许多一线治疗方案含克拉霉素或左氧氟沙星，因此在有QTc间期延长风险的患者中选择最合适的治疗方案较为困难。简而言之，心电图测量的QTc间期是心室复极时间的标志，可以根据心率等因素进行校正。一般男性的校正QT（QTc）间期大于450毫秒（ms），女性大于470 ms，而QTc≥500 ms则被认为严重延长，并且可能导致尖端扭转型室速（TdP），危及生命的室性心律失常甚至死亡。

已知的QTc间期延长的危险因素包括电解质异常，心血管疾病，遗传学，女性，年龄增长以及某些药物，其中药物因素最为重要。电解质异常，包括低钾血症（钾浓度<3.4 mEq / L [<3.4 mmol / L]），低镁血症（镁浓度<2.4mg / dl [<1 mmol / L]）和低钙血症（钙浓度<8.4mg / dl） [<2.1 mmol / L]）与QTc间期的显著延长（> 10ms）有关。存在一种使QTc间期延长药物（如大环内酯类抗生素）大约可延长QTc间期10-15ms，而其他药物的影响较小（〜5ms）。一般情况下，即使有其他危险因素，患者使用氟喹诺酮和大环内酯类抗生素发生Tdp的风险也很低。但在一个病例报告中，一名有QTc间期延长危险因素的63岁的女性在接受克拉霉素治疗后发生了Tdp。所以在开始治疗时，医生应得到有心脏病的高QTc间期延长风险患者的基线心电图和基本代谢图，以确定最佳治疗方案。

在ACG推荐的一线治疗方案中，只有铋剂四联疗法不包括克拉霉素和左氧氟沙星，可用于QTc间期延长或有延长风险的患者。对于不能接受或接受铋四联疗法并失败的患者，医生只能选择挽救治疗方案。对于QTc间期延长的患者，挽救疗法包括利福布汀三联疗法，阿莫西林二联疗法和阿莫西林三联疗法（表1），选择最佳的挽救方案需要仔细评估耐药模式(患者的抗生素使用史和耐受性)。因此，接下来将重点比较这些二线方案的疗效。

评估利福布汀三联疗法效果的研究得出了不同于一线治疗的结果。在西班牙进行的一个多中心RCT中，比较了PPI，阿莫西林和利福布汀的三联疗法与剂铋四联疗法，治疗时间为7天。利福布汀三联疗法与铋剂四联疗法相比根除率明显降低（44％ vs 70％，p = 0.009）。另外，在意大利进行的另一项研究发现，使用利福布汀三联疗法是有效的一线治疗（根除率88％）和二线治疗（根除率79％）。最后，在对21个RCT的meta分析中，利福布汀三联疗法比阿莫西林三联疗法根除率低（68％vs 82％，p=0.283），而与铋剂四联疗法根除率相近（66％ vs 67％，p = 0.87）。

阿莫西林二联疗法根除率变化大但和阿司匹林三联疗法相似。在台湾进行的一项前瞻性多中心RCT评估了阿莫西林二联疗法作为幽门螺杆菌一线治疗的效果。患者随机分为阿莫西林-雷贝拉唑组14天(阿莫西林二联疗法)、阿莫西林-雷贝拉唑组5天，甲硝唑+克拉霉素+雷贝拉唑组5天(序贯治疗)、阿莫西林三联治疗组7天。接受阿莫西林二联治疗(95%)的患者在治疗结束后4-8周根除率明显高于研究中的序贯治疗(85%)和阿莫西林三联治疗(81%)(p < 0.001)。这些发现在meta分析中得到了证明，meta分析发现高剂量阿莫西林二联治疗(阿莫西林≥2g/天，PPI每日2次以上)与其他挽救治疗(包括利福布汀三联疗法和铋剂四联疗法)的疗效相似。

阿莫西林三联疗法包括阿莫西林、甲硝唑和PPI，也可用于QTc间期较长的患者，特别是甲硝唑耐药风险较低的患者。超过90项试验的大型meta分析表明，该方案作为一线治疗方案时根除率最高可达70％，这与克拉霉素三联疗法联合阿莫西林（70％ vs  77％，p<0.002）或克拉霉素三联疗法联合甲硝唑相比显着降低（66％ vs 78％，p=0.0003）。但阿莫西林三联疗法的根除率高度依赖于甲硝唑耐药率，进一步分析发现较长的治疗时间和较高的阿莫西林和甲硝唑剂量(每8小时一次)与阿莫西林三联疗法疗效的提高密切相关。当使用高剂量14天，阿莫西林三联疗法的根除率与一线治疗方案相近。

综上，铋剂四联疗法应该被视为QTc间期延长患者的首选治疗方案。该方案的有效性已在多个大型随机对照试验中得到证实，其既可作为治疗幽门螺杆菌的一线疗法，也可作为挽救治疗方案。对于有禁忌症、不能耐受铋剂四联疗法或初始治疗失败的患者，可选择利福布汀三联疗法，阿莫西林双重疗法和阿莫西林三联疗法。在患者QTc间期延长或有延长风险的情况下，因疗效相近、药物负担低、主要药物-药物相互作用少、不良反应发生可能性低，阿莫西林二联疗法可以作为铋剂四联疗法的替代方案。

▌妊娠和母乳喂养

幽门螺旋杆菌的存在增加了妊娠剧吐的风险(比值比3.34,95%置信区间[CI] 2.32-4.81)，妊娠剧吐的症状包括严重恶心、呕吐或体重减轻。妊娠呕吐可引发低出生体重、早产和畸形等胎儿并发症，以及脱水、电解质紊乱等孕妇并发症，需要住院治疗。20世纪90年代末开始，有病例报告、病例系列和小型研究发现根除幽门螺旋杆菌可使妊娠剧吐症状减轻。早期治疗方案包括单独使用或联合使用红霉素、克拉霉素、甲硝唑和阿莫西林治疗，在相应的治疗方案中，始终用H2RAs和PPIs抑酸，治疗时间从5-14天不等。

当临床数据有限时，治疗孕妇和哺乳期患者必须综合考虑选择性药物治疗对胎儿的毒性。例如四环素的致畸可能性最高，会抑制骨骼生长和导致牙齿变色，因此在该人群中禁止使用铋剂四联疗法。 其余的一线方案至少含有一种C类妊娠药物，且没有数据支持其可在妊娠或哺乳期间使用。因此，决定治疗前应仔细评估病人的症状和治疗目标。

根据现有数据和美国食品和药物管理局现行的妊娠与哺乳标准，无症状的幽门螺杆菌阳性孕妇应在产后或停止母乳喂养后接受治疗。但是，某些情况（例如妊娠剧吐）可能需要在怀孕期间治疗幽门螺杆菌的治疗。我们所知的规模最大的研究是一项以美国24名长期恶心呕吐的孕妇为研究对象的回顾性队列研究。所有患者都接受了幽门螺杆菌血清学检查。半数患者检测呈阳性，并给予克拉霉素三联治疗2周。虽然只有3例患者彻底治愈，但所有患者症状均得到缓解。此外，23名患者(96%)在怀孕期间体重增长充足，表明幽门螺杆菌的感染和治疗似乎并不影响胎儿成长。其余临床数据仅限于病例报告与小病例系列，但从已有数据仍可以了解治疗方案的利弊。

由于患者有妊娠剧吐，在实施治疗之前需要权衡利弊。选择接受克拉霉素三联疗法的患者可能从中受益，但在妊娠早期接受治疗的患者应使用甲硝唑代替克拉霉素。最近的一项研究表明在妊娠前三个月使用克拉霉素会增加流产风(风险率1.5，95%可信区间：1.14-2.13)，但不增加畸胎率。治疗持续时间由母婴受影响风险与症状缓解的好处共同决定，初期用为期七天的短期保守治疗可以同时缓解症状，降低风险。

世界卫生组织(WHO)认为哺乳期大环内酯类药物和青霉素抗生素在常规剂量下是安全的，但建议监测婴儿皮疹、鹅口疮和腹泻。此外，WHO建议尽可能避免使用甲硝唑，并引用动物数据表明甲硝唑具有潜在的致癌作用。虽然该人群的临床数据有限，但WHO的建议支持了克拉霉素三联疗法用于母乳喂养的母亲。

妊娠期和哺乳期安全用药的选择有限，使得在这些情况下治疗幽门螺旋杆菌较为困难。少数情况下，幽门螺杆菌测试阳性的患者无症状，治疗应当延迟到分娩或停止哺乳后。有症状的妊娠中晚期患者如果治疗有必要应当进行克拉霉素三联治疗。在决定治疗时间为7 - 14天时，需要与母亲仔细讨论胎儿风险、潜在的再治疗必要性、抗生素副作用以及症状缓解的益处。

▌年龄

年龄增长是导致幽门螺杆菌感染和相关并发症如消化性溃疡、功能性消化不良和胃恶性肿瘤的危险因素，治疗老年人的幽门螺杆菌也有利于改善胃炎和消化性溃疡等胃肠道症状，因此老年人群的早期治疗很重要。为了确保治疗的安全合理，应该具体考虑患者的潜在抗生素耐药性，适当的抗生素剂量，药物间相互作用，并监测不良事件。如前所述，抗生素耐药性降低了许多治疗方案的疗效，而老年患者接受过抗生素治疗的可能性更大，全面的抗生素史有助于确定是否应避免使用特定种类的抗生素，并优化其使用剂量和时间。

与高龄相关的药代动力学变化如肾功能下降，可能使这一人群更容易出现较高的抗生素血清浓度以及治疗相关的不良反应。因此，克拉霉素和氟喹诺酮类药物在肾损害严重的患者中应减少剂量，以避免增加胃肠道不适和中枢神经系统等不良反应的风险。

在一项针对154名60岁以上的幽门螺杆菌感染患者的单中心研究中，患者被随机分为两组接受克拉霉素三联疗法，一组每天服用250mg克拉霉素两次，另一组每天服用500mg克拉霉素两次。在数值上，接受较高克拉霉素剂量的患者组出现不良事件更多(9% vs 5%，p值不显著)。本研究没有评估血清肌酐浓度或其他肾功能指标。

由于多药治疗普遍发生和不良反应敏感性增加，应密切监测该人群的药物相互作用。克拉霉素和其他大环内酯(阿奇霉素除外)最有可能出现药物间相互作用。并且建议老年患者不要在服用环丙沙星的同时服用茶碱和华法林。这可能是幽门螺旋杆菌复发或重复感染的一个因素，需要重复治疗和延长治疗时间。

老年患者的最佳治疗时长尚不清楚。考虑到治疗相关副作用的敏感性可能增加，治疗者可能希望缩短治疗时间，但目前没有已知的关于老年人群治疗时长的研究。时长七天的治疗方案通常副作用发生率较低(4-7%)，而10-14天的治疗方案副作用率变化较大(3-33%)，但治愈率与治疗时长相关，应当权衡副作用率与治疗失败几率。在一个于意大利进行的多中心随机对照试验中，用179例年龄大于65岁的患者比较10天序贯疗法和7天克拉霉素三联疗法，结果显示序贯疗法组的根除率明显高于三联疗法组(94% vs 80%, p=0.008)且不良反应发生率无明显区别(10% vs 12%)。一项有93名患者的前瞻性单中心研究也显示，10天每天两次的四联治疗根除率高达91%。28%的患者有轻度不良反应，如疲劳、不适和胃肠道症状。这些研究未进行耐药性实验。总之，因为根除率高且缺乏数据表明较长的治疗时间与老年患者的严重不良反应相关，ACG指南中推荐的针对一般人群的较长的治疗时间在老年人群中也是首选，同时普通人群的数据显示更长的持续时间可以克服耐药性。

对老年人幽门螺杆菌的治疗建议与一般人群相同。此外，克拉霉素三联疗法、铋剂四联疗法和序贯疗法已在设计良好的老年人群试验中得到专门研究。由于肾功能损害和多药治疗的可能性增加，应当重视使用药物剂量的适当和潜在药物间相互作用的处理。适当的监测和随访对于评估潜在的治疗相关不良反应非常重要，这些不良反应可能会影响药物治疗方案的依从性和疗效。

▌结论

对于青霉素过敏的患者，铋剂四联疗法和克拉霉素三联疗法联合甲硝唑为推荐一线方案。对于QTc间期延长的患者，有尖端扭转型室速的风险，铋剂四联疗法是首选的治疗方案。虽然有几种二线治疗方案，但阿莫西林二联治疗效果最佳，发生药物相关事件的风险最低。有症状的孕妇的治疗需要仔细考虑风险和好处，如果需要治疗可以考虑克拉霉素三联疗法。最后，在老年患者中，建议使用克拉霉素三联疗法或铋剂四联疗法，但要注意剂量和药物间相互作用。

虽然抗生素耐药性是有效治疗幽门螺杆菌感染的主要挑战，但医生在给病人开抗生素治疗处方时还要考虑病人的特殊情况。根据患者过敏和并发症的情况选择合适的治疗方案对确保患者安全而不影响治疗效果至关重要。即使存在适合的治疗方案，但是二线和三线治疗方案复杂且有限制。当抗生素选择困难时，医生应该详细调查病人情况(如青霉素过敏史，QT间期延长的可能因素)并尝试适当的处理这些情况(如青霉素皮试，补充电解质)。在没有任何处理方案的情况下，医生在选择这些常见但具有风险的方案时应仔细考虑可用方案的利弊。