2018年CSCO大会在厦门召开，中国医学论坛报CSCO官方直播间第壹现场邀请了三十余位专家，就肿瘤药物、泌尿肿瘤、胰腺肿瘤、乳腺肿瘤、肝胆肿瘤、肿瘤免疫、胃部肿瘤、食管肿瘤等领域的热点话题进行谈论。

我们挑选了其中精彩的场次，以文字配合视频的形式方便大家学习，以下是肝胆肿瘤专场内容。

主持人：

刘秀峰  解放军八一医院

嘉   宾：

方维佳  浙大一附院

杨田  上海海军军医大学东方肝胆外科医院

殷保兵  复旦大学附属华山医院

王楠娅  吉林大学第一医院

话   题：

1、黄疸术前引流术式的争议

2、中晚期肝癌局部与全身治疗的协同与争议

刘秀峰教授：

       胆道系统肿瘤治疗起来特别困难，一个显著的特点就是黄疸。那么如何进行术前引流，做什么术式，如何布局，为了什么目标？有请殷保兵教授分享经验。

殷保兵教授：

       肝胆肿瘤黄疸比较常见。胆道肿瘤往往会引起胆道梗阻，所以梗阻性黄疸是大多胆道肿瘤的首发症状。对于手术可切除的胆道肿瘤，首先要评估肝功能尤其是黄疸指数。因为肝胆手术最大的术后问题就是肝功能衰竭，而术前黄疸会引起肝功能异常解决不好易导致术后肝功能衰竭。那么黄疸指标达到多少需要引流呢？这是有争议的话题，在远端胆管癌因为肝脏基础病变不是很严重，我们华山医院的标准术前黄疸指标200以上就需要引流。但是对于肝门胆管癌，手术需要肝部分切除甚至扩大肝切除，剩下的肝脏体积只有30%-40%，这种情况下，术前的黄疸超过50以上就需要引流，特别是保留侧肝脏的胆管引流。

       引流方式主要有两种方式，一个是经肝穿刺PTCD（经皮穿肝胆管引流术）或者PTBD（经皮肝胆管穿刺置管引流术），第二个是经ERCP的鼻胆管引流或者是支架引流。ERCP往往注射造影剂会造成肝十二指肠的炎性水肿，还有术后胰腺炎等并发症，会增加肝门部肿瘤和胰十二指肠切除的难度。所以外科医生对ERCP手术比较顾虑，倾向于做PTCD。但PTCD也有问题，一是穿刺会造成肿瘤沿管道播散而是有一定并发症。PTCD穿刺一定引流保留侧肝脏，对侧是否需要再次穿刺引流也有分歧，支持者认为更有利于降低黄疸保护肝功能，但是不同观点认为穿一侧可能获益更大，第一减少并发症，第二更有利于保留侧肝脏的代偿性增生。比如右半肝切除后，左叶残留较少，做好左叶的引流，有利于它的代偿、增生。但目前还没有术前减黄的RCT研究，存在争议。如果我们外科医生和介入科、内镜科一起，能够围绕做PTCD还是ERCP、单侧还是双侧、黄疸界值是多少等问题，做一个分层的RCT相关性研究，以后就能循证依据指导具体的工作。

刘秀峰教授：

       殷保兵教授从远端胆管癌、肝门部胆管癌遇到黄疸，如何引流以及引流方式、指标等等这样一些问题做了解答。下面请杨田教授从原发性肝癌/肝细胞癌的角度讲一讲如何保肝？

杨田教授：

       对恶性黄疸需不需要引流？怎么做？这个话题一直有争议。我们知道，原发性肝癌分为肝细胞癌和胆管细胞癌以及混合细胞癌三种类型，后两者出现梗阻性黄疸的可能性大一些。然而，原发性肝细胞癌的患者也有可能在病程中出现梗阻性黄疸，这种情况分两种：一种就是肿瘤体积大，压迫了胆管，特别是左右肝管的分叉处，会引起梗阻性黄疸；另外一种是肝细胞癌侵犯到肝内胆管及胆总管内，造成了胆管癌栓，也会引起梗阻性黄疸。对于肝癌切除手术来说，伴有梗阻性黄疸的情况需不需要做引流，我觉得也是要看实际情况。首先，70%以上的肝细胞癌患者合并肝硬化，术前是不是要需要肝功能评估？除了常用的Child分级之外，我们还有一些其他的方式，包括ICG-15吲哚氰绿滞留率，还有三维立体重建等一系列的方法，都能做出比较好的术前评估。依照实际经验，对于合并胆管癌栓的病人，主张不能按照传统的Child-Puhg肝功能分级进行评估，因为这时候Child分级会造成患者肝功能差的假象。我们知道血总胆红素是Child分级里一个很重要的指标，这个时候病人的胆红素可能到100、200umol/L甚至更高，如果按照Child分级，患者的肝功能评估可能到了B级甚至C级，手术成为了完全禁忌。但是，其实并非如此，病人实际的ICG-15水平很可能是正常的，肝功能比较好，肝硬化程度不重，这样的情况下，我们还是建议做手术。做手术的过程中可以对胆管里的癌栓进行清除，通畅引流以后，患者的肝功能可以得到很好的恢复。第二种情况是因为肿瘤过大，压迫了胆管造成黄疸。有两种暂时解决梗阻的处理方法，一种PTCD引流或放置胆道支架，另外还有一种ERCP下放置鼻胆管或胆道支架。我个人比较倾向做PTCD，因为肿瘤压迫引起的肝内胆管或胆总管上端的梗阻，有些时候ERCP做不到，因为位置比较高，引流效果不是特别好。但是我们要考虑PTCD的并发症的发生率，可能更严重一些。或者说一旦说选择了做PTCD或者ERCP减黄，我们也要选择一个好的时机点去做手术。可能需要一个星期甚至两个星期，等黄疸降到一个比较好的界值，一般建议50umo/L以下，再考虑做手术切除。这是我个人的一些观点和主张。

刘秀峰教授：

       胆管癌与肝细胞癌的黄疸实际上是不一样的。因为肝细胞癌可能会产生压迫。如果出现黄疸，有可能是胆管的癌栓。但是胆管癌就完全不是一回事。所以黄疸引流的目的和意义都不太一样。从胆管癌的角度看，黄疸并不是预后的指标，如果进行了很好的引流，然后进行手术， 加上术后的一些辅助治疗，包括一些系统的治疗，跟黄疸的指标，跟Child分级没有太大的关系。

       方维佳教授有什么补充吗？

方维佳教授：

       前面各位教授讲了关于黄疸的不同点，这是专门做肝胆胰肿瘤的医生应该注意的。胆管癌跟肝细胞肝癌的差别，通过两位教授以及刘秀峰主任的穿针引线，已经讲得比较明白，这确实对临床一线的医生有非常多的指导意义。

刘秀峰教授：

       好，接下来我们进入第二个话题。第二个话题是有关于中晚期肝癌局部和全身治疗的协同与争议。我们现在定义的中晚期肝癌，如果按照巴塞罗那标准，就是C级，但是我们知道今年CSCO原发性肝癌的诊疗指南已经发布了，我们在座的很多都参与编写，尤其是王楠娅教授，她在局部治疗以及全身治疗方面有很深的造诣。那么接下来有请王楠娅教授给我们介绍一下，关于中晚期肝癌的局部和全身治疗，有哪些协同，哪些争议？

王楠娅教授：

       中晚期肝癌一直以来都充满争议，不仅是国内的指南，国外的指南也如此。肝癌到了中晚期，按巴塞罗那分期是C期，以前推荐索拉非尼，现在因为很多药物的出现而推荐系统治疗。单纯的系统治疗虽说有了很大进展，但争议一直都在，包括对肝细胞癌的疗效怎么样？能不能达到预期？还有没有联合治疗手段？什么情况下可以联合？什么情况下需要以全身治疗为主？等等。

       我觉得可以把中晚期肝癌的病人分为三类，第一类病人相对早期，虽说已经出现了远处转移，但是借用结肠癌的概念，是寡转移，或者说是可以控制的远处转移，在系统治疗的基础上，可以联合局部治疗，包括TACE的治疗、射频的治疗，甚至有时候还可以加入手术的治疗，这样的话能减少肿瘤负荷。

刘秀峰教授：

       王教授，您能不能稍微具体地谈一谈？我们（内科医生）说是在系统治疗基础上的局部治疗，但是有些外科医生，甚至介入科医生，他们认为是在局部治疗的基础进行系统治疗。您怎么看这个顺序呢？

王楠娅教授：

       很难说谁是谁的基础，我的观点是中晚期肝癌还是要以系统治疗为基础，但并非一定要同时加上局部治疗，而是要看时机，根据病人的情况、肝功能的情况来决定。之前拜耳组织过一项SPACE研究，设计的是规律的TACE，（对照组）加上索拉非尼，这种规律是指每隔一段时间都要做，无论肝功怎么样。结果很遗憾，虽然对照组的疾病控制率很好，但OS并没有达到研究终点。为什么呢？就是治疗过程中局部治疗太过于僵化，到点必须做，不考虑肝功能，不考虑不良反应。所以我觉得对于中晚期患者，在局部治疗和全身治疗的关系上，还是以系统治疗为基础，根据病人的情况，个体化的加入局部治疗会好一些。

       但对那些转移比较广泛的肿瘤，我们应该怎么做？就如刚才黄疸的问题，我也想问大家，我们还有一部分更晚期的病人，以缓解症状为主，比如姑息性的引流黄疸，可以改善患者的生活质量。这时候的局部治疗不仅包括针对局部疼痛的治疗，也包括针对骨转移的放疗、椎体成形术，这些都是局部治疗，这个时候局部治疗的方式有改变了，但是在我们每个医生的心目中应该有一定的地位和想法。

       第三类病人，就是要探讨的这部分病人。今年ASCO上TPS4146号摘要，第一次报告了TACE联合PD1的治疗研究设计，虽然研究仍在进行中，但是值得期待。为什么联合免疫治疗，因为免疫治疗都在讲微环境、讲肿瘤突变，实际上肝癌局部治疗，无论是射频还是TACE，是可以暴露新的抗原，提高免疫治疗的效果。没有免疫治疗之前，大家都在探讨TACE联合索拉菲尼，包括今年ASCO也有4017号摘要（TACTICS研究），就是说TACE联合索拉菲尼，它观察OS和TTP都是优于单纯TACE治疗。我觉得后续可以把免疫治疗和局部治疗联合，使新的反应抗原暴露，从而提高效果。这是我的观点，请各位教授指正。

刘秀峰教授：

       有关局部治疗和全身治疗的配合，是中晚期肝癌的一个热点。肝癌的治疗有三多，多学科、多模式、多药物，现在药物比较多。我们假设一个具体情况，比方说门静脉主干有癌栓，Vp3、Vp4型，或者是肝门部有淋巴结肿大，或者是1~2个肺转移结节，这种情况如何去做局部治疗和全身治疗的布局？我想请东方肝胆外科医院的杨田教授从外科的视角来谈谈这个问题。

杨田教授：

       这个话题确实充满争议，在国外，巴塞罗那分期的中晚期一般推荐做介入或者靶向治疗。但是大家都知道，中国是肝癌大国，处于中晚期的肝癌患者很多，而我们国家肝脏外科医生处理肝癌的临床经验也非常丰富。对于一些中晚期病人，如果术前诊断病灶有完全切除的可能，我们还是会尽可能给病人做手术，毕竟手术才是目前为数不多的可以根治肝癌的手段，而无论是介入治疗、全身化疗、放射治疗、靶向治疗和最新的免疫治疗，都只能算是姑息性辅助治疗，不能彻底根治肝癌。我们医院专门总结过511例符合巴塞罗那晚期标准的肝癌患者，予以手术根治性切除治疗，围手术期死亡率不到3%，而这些患者的术后5年生存率可以达到30%左右，中位生存期为27.9个月，而我们知道索拉菲尼用于晚期肝癌的中位的生存期也只有10.9个月。这就提示我们有一部分可以切除的病人，还是有可能和必要进行手术切除，因为可能给病人更好的生存获益。但是手术属于局部治疗，是不是要配合一些全身治疗，我觉得是很有必要的。虽然说目前为止，有关肝癌的术前或者术后的辅助治疗，还没有哪一项研究说哪个药物或者哪种治疗方式能够绝对的进一步改善手术愈后，但是在胃癌肠癌，化疗或者靶向治疗都已经成为标准的辅助治疗术式，肝癌为什么不可以？我觉得通过外科医生跟内科医生联合,做一些很好的RCT的研究，特别是PD1/PD-L1的免疫治疗这方面，可能会有一个比较好的术后抗复发的效果。

刘秀峰教授：

       殷保兵教授，您作为胆道肿瘤的专家，听到以上原发性肝癌术前术后的情况、治疗模式的配合，有没有什么启示，或者借鉴的？

殷保兵教授：

       基于局部治疗的系统治疗还是系统治疗下的局部治疗，胆道肿瘤方面我更赞同第一点。肝癌如果都按照巴塞罗那标准，很多病人会丧失潜在的手术机会。中国是一个肝癌大国、乙肝大国，肝硬化的比例70%，那么在肝胆肿瘤，特别是刚才王楠娅教授说的相对早期的可控的远处转移，我认为首先不能放弃，无论是手术切除、射频、微波，方法很多，每一种方法都有它的优势。我认为，如果局部治疗包括切除以后，为后续的治疗包括分子靶向治疗、免疫治疗降低肿瘤负荷，提供足够的空间和时间，联合治疗发挥更大作用。因此我认为对一些高选的病人条件允许都可以做手术，如果耐受不了手术，可以选择微波、射频等，因为这类微创操作对病人的损伤是很小的，而且是可以反复多次。但是一定要配合基础治疗，比如在索拉菲尼或者伦伐替尼的保护下，再去做这个治疗，这种叠加可能会有协同作用。还有一个，对于非常晚期的肿瘤，今年ASCO会议上有个关于ICC的报道（哪个摘要？），单纯化疗生存期12个月，如果在射频基础上联合化疗，生存期可以迅速提高到20个月，这是非常喜人的成绩。我想HCC也可以借鉴类似的方法，就像刚才王楠娅教授说的，TACE的基础上，可以加分子靶向，再加免疫治疗，一定是打组合拳。我想多学科、多药物的联合治疗，才是将来治疗的方向。这是我个人的一些想法。

刘秀峰教授：

       通过对几位专家的采访，我发现HCC和ICC真的不一样。ICC可能是局部治疗在先，但是如果是中晚期的HCC可能还是全身治疗在先。至于什么手段的联合，我想更多的需要一个很好的MDT的团队，讨论确定先做什么后做什么。就像刚才几位教授都说了，做之前就要布好局，而不是说做好以后再去请哪个专家来会诊，因为这个时候肝功能架不住。王楠娅教授讲的特别对，任何一种治疗之前，先要评估一个残肝会怎么样？滞留率会怎么样？肝功能会怎么样？做这个治疗会对病人产生哪些影响？我觉得在这个角度“肝胆相照”，原发性肝癌和胆管癌能够达到一个高度，然后达到一致。最后请浙大一附院的方维佳教授，对这两个话题进行总结。

方维佳教授：

       在刘秀峰主任的协调之下，大家已经上升到一个哲学的高度了，我觉得局部跟全身，局部中体现了全身，全身中也体现了局部。不论是两位胆系跟肝脏的手术大牛，还是内科的王楠娅教授，都表示会综合考虑局部和系统的问题。这是一个互相融合的过程，但一定要有非常好的学科的背景知识。

       另外一点，就像刘秀峰教授提到的，目前肝胆肿瘤的治疗已经到了三多的模式，包括多学科、多模式、多药物。我还要加一点，就是说多个学科小伙伴的联合。大家还记得8月份南京第一届肝胆胰大会的时候，刘秀峰主任解读指南，以及秦叔逵院长最后总结的时候都提到，肝病，包括胆系肿瘤，治疗手段包括抗病毒治疗、保肝治疗，还有外科的一些技术，包括一些药物，那么这些药物、这些手术、这些保肝是谁来做的？是我们各个学科的小伙伴一起来做的！所以我仍旧重复上面的一句话，今天的讨论值得大家反复观看、思考，相信一定对我们今后的临床实践有很大的帮助。