壹生资讯-治疗左主干病变中的急性冠脉综合征，选经皮冠脉介入还是搭桥？

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治疗左主干病变中的急性冠脉综合征，选经皮冠脉介入还是搭桥？｜健心知著

2023-12-27作者：论坛报木易资讯

原创

健心知著

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

本期作者：北京大学人民医院刘健、霍黎明、聂文畅

健心荐语

以急性冠脉综合征（ACS）起病的左主干病变患者属于冠心病中风险最高的一个亚组。既往关于ACS血运重建策略的研究大多除外左主干病变，缺乏针对左主干病变的ACS患者中经皮冠状动脉介入（PCI）与冠状动脉搭桥术（CABG）治疗后心血管临床结局的试验。

研究目的

本研究旨在研究ACS及非ACS的左主干病变患者进行PCI与CABG后的临床结局情况。

研究方法

研究共纳入4项比较药物洗脱支架PCI与CABG的随机临床试验（SYNTAX，PRECOMBAT，NOBLE以及EXCEL），其中受试者病变同样适合于两种血运重建策略，随机接受PCI 或CABG治疗；进一步回顾性分为ACS组与非ACS组。

本研究将主要终点定义为随访5年死亡率；次要终点包括心原性死亡率，自发心肌梗死，手术相关心肌梗死，再次血运重建，描述基线资料、手术资料及随访资料，对比分析ACS组与非ACS组、PCI组与非PCI组的临床结局有无差异。本文于2023年5月在线发表于《美国医学会杂志·心脏病学》（JAMA Cardiology）杂志。

研究结果

在4394例随机接受PCI或CABG的患者中，1466人（33%）患有ACS。ACS组糖尿病患病率、既往心梗、左室射血分数低于50%的比例、SYNTAX评分等较非ACS组高。

随访30天，与非ACS组相比，ACS患者的全因死亡率[危险比（HR）：3.40，95%CI：1.81~6.37，P<0.001）]和心原性死亡率（HR：3.21，95%CI：1.69~6.08，P<0.001）更高。随访5年，ACS组自发心梗率也较高（HR：1.70，95%CI：1.25~2.31，P<0.001)。

随访5年，在ACS患者中，PCI对比CABG全因死亡率为10.9% vs 11.5%（HR：0.93，95%CI：0.68~1.27）；非ACS组中为11.3% vs 9.6%（HR：1.19，95%CI：0.95~1.50，交互作用的P=0.22）。

无论是否分型为ACS，PCI较CABG的早期卒中风险较低，（ACS，HR：0.39，95%CI：0.12~1.25 ；非ACS，HR：0.35，95%CI：0.16~0.75）。

随访5年，同样不论是ACS组还是非ACS组，PCI与CABG相比，自发心梗（ACS，HR：1.74；95%CI：1.09~2.77；无ACS，HR：3.03；95%CI：1.94~4.7）和再次血管重建（ACS，HR：1.57；95%CI：1.19~2.09；无ACS ，HR：1.90；95% CI：1.54~2.33）的风险更高。

图1：ACS组与非ACS组在1个月、1年、5年随访期间心血管死亡累计发病率

表1 左主干病变ACS组与非ACS组随访期间临床事件发生情况

表2 按照是否为ACS及血运重建方式分组，各组间临床事件发生情况及交互作用

图2 是否分型为ACS，PCI与CABG在全因死亡、心原性死亡及非心原性死亡风险对比情况

结论

在接受血运重建的复杂程度分层为低、中的左主干病变患者中，ACS组患者早期死亡率较高；且在ACS组患者中，PCI与CABG组5年全因死亡率相近。无论临床分型是否为ACS，PCI与CABG在早期卒中、长期随访期间自发心梗、再次血运重建方面优势劣势一致。

点评

本研究得出针对病情平稳，不需要紧急血运重建的ACS左主干病变患者，PCI和CABG都是较为合理的选择。

本研究得出的结论填补了左主干病变ACS患者血运重建策略的空白。但是，本研究同样存在未纳入心原性休克、大面积心梗、近期心梗等危重患者，心梗患者比例低，以及两项研究距今10年之久等方面的不足。

刘健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后，现任北京大学人民医院心血管内科副主任。

美国心脏病学院（FACC），欧洲心脏病学协会（FESC）,美国心血管造影及介入协会（SCAI）等国际学会专家会员。中国研究型医院学会心血管循证及精准医学专委会副主任委员兼秘书长；海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组副组长等五十余项社会兼职。

专业特长为冠心病的诊断和综合性治疗，包括，冠脉介入性治疗，特别是针对高龄，合并复杂疾病的高危冠脉介入治疗，急性心肌梗死的治疗，冠心病的二级预防等方面。致力于冠状动脉病变的影像学和血管生理学研究，包括血管内超声，光学相干成像，血流储备分数。胸痛中心的建设，急性胸痛的诊断和治疗。

发表SCI收录文章及国内核心期刊文章100余篇。参与国内多部临床指南的撰写。作为课题负责人获得国自然重点，国自然面上项目，北自然面上，首都卫生发展科研基金等国家及省部级基金支持。中华心血管病杂志多本国内核心期刊的编委。主译《轻松掌握血管内超声》《介入心脏病学》《心脏病学实践》等著作。