哮喘是儿童常见的疾病，严重危害儿童身体健康。其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，可严重影响患儿的学习、生活及活动，且可影响儿童的生长发育。不少哮喘患儿由于治疗不及时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈，以致肺功能受损。

本期“全心呵护 顺畅呼吸”系列课程特邀请广州市妇女儿童医疗中心卢根教授、浙江大学医学院附属儿童医院王颖硕教授，详细介绍如何优化儿童哮喘的管理以及儿童运动诱发支气管收缩的挑战和对策。

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卢根教授：儿童哮喘优⁺管理

哮喘是异质性疾病，可合并慢性气道炎症以及气道高反应性，临床表现及严重程度随时间变化而变化，同时可伴有可逆性气流受限。卢根教授指出，我国儿童哮喘患病率呈上升趋势，疾病总体控制水平不理想，约20%的中国哮喘患儿哮喘症状未控制，且治疗依从性差。值得一提的是，合并变应性鼻炎（AR）是重要的危险因素。在儿童哮喘优+管理中，应合理优化/个体化治疗联合减少药物副作用，同时增强治疗依从性，还需附加考虑药物副反应和长期用药的不良反应。

气道炎症是导致哮喘症状的根本原因，药物治疗可抑制气道炎症，控制哮喘症状。卢根教授介绍道，药物主要包括白三烯受体拮抗剂（LTRA）、吸入性糖皮质激素（ICS）等。其中白三烯是哮喘发生发展的重要介质。

当患儿处于哮喘急性期时，哮喘气道炎症在急性期仍持续存在，需进行抗炎治疗，哮喘急性期加用LTRA可进一步快速减轻哮喘严重程度。据相关研究显示，孟鲁司特可有效减少上呼吸道感染及哮喘症状发作时急性医疗资源的利用，且在预防哮喘的急性发作方面，LTRA与ICS疗效相当。对于合并AR的哮喘患儿，LTRA与ICS相比可显著降低急诊风险。在哮喘慢性持续期合临床缓解期时，儿童哮喘需要个性化规范化抗炎治疗，哮喘优⁺管理建议合理优化/个体化治疗，包括减少药物副作用和增强治疗依从性。而急性发作前的预干预治疗也应该给予足够的重视，使用LTRA进行预干预治疗还有助于减轻医疗负担。

王颖硕教授：顺畅呼吸，快乐运动-儿童运动诱发支气管收缩的挑战和对策

支气管收缩（EIB）为运动后出现的短暂性下气道狭窄，哮喘儿童和青少年中EIB发生率较高。王颖硕教授介绍道，每10名哮喘患儿中至少5名会在运动后出现症状。哮喘患儿出现EIB症状往往提示存在哮喘控制不佳，因此，EIB的诊断非常重要。另外，世界卫生组织（WHO）关于身体活动有益健康的全球建议提示，5-17岁儿童和青少年参与体育锻炼的健康将获益。

王颖硕教授分享了一例既往有哮喘史患儿的诊治经过。患儿就诊3月前出现咳嗽，以干咳为主，多在运动后出现，伴有运动不耐受。经查患儿小气道功能低下，FEV₁正常，但支气管舒张试验阳性。嘱口服LTRA孟鲁司特进行对症治疗，三月后FEV₁正常，支气管舒张试验阴性，且小气道功能有所改善，临床症状基本消失。

有相关研究试验显示，EIB严重程度与气道嗜酸粒细胞性炎症密切相关。而半胱氨酰白三烯在内的多种炎症介质参与了EIB的发生，哮喘伴EIB患儿运动后，痰半胱氨酰白三烯水平会显著升高。中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》提到，LTRA可部分预防运动诱发性支气管痉挛，AAAAI运动诱发的支气管收缩诊疗实践参数（2016）也显示LTRA可作为EIB间歇性或维持性预防用药（强推荐；证据级别A），且LTRA预防EIB不会导致耐药，可每日使用。其中，孟鲁司特预防儿童EIB有以下优势：孟鲁司特可有效预防EIB，减少运动后FEV₁下降的疗效优于多种哮喘治疗方案；使用孟鲁司特4周后疗效持续存在，且安全性良好，不影响哮喘患儿生长速率。每日口服一次，便携、易用。

问答环节，指点迷津

Q1:我国儿童哮喘患病率上升的可能原因有哪些？

卢根教授：家长对哮喘的认识有所增加，随着家长意识的提高，在相关流调填表的时候会更加关注和回答相关问题。其次，临床中哮喘检查手段更加明确，可协助医生早期诊断。另外，随着环境空气的改变，过敏原可能也是哮喘患病率逐年增加的影响因素之一。

王颖硕教授：我国近年来工业水平在进步，致空气中PM2.5及其他空气污染物含量增加，也成为了增加儿童哮喘患病率的重要因素之一。

Q2:激素治疗可导致儿童发胖，是否有可代替的药物？

卢根教授：激素治疗除可使患儿发胖外，更重要的是影响儿童生长发育，当大剂量或长期应用时，更可能带来较多不良影响。但目前，ICS是相关指南推荐的哮喘急性发作或维持治疗的药物，引发如肥胖这类不良反应的发生率还是比较低的。

王颖硕教授：ICS目前仍是治疗哮喘的主流药物。在治疗哮喘期间，规范化的同时提倡个体化和精准化治疗。比如患者属于阿司匹林哮喘、上述介绍的EIB，就应优先选用孟鲁司特；若患者表现为嗜酸性粒细胞、IgE升高，可考虑其他特效药物等，即根据不同患者的表型，选择相对最合适的治疗方案。

Q3:近期FDA发出了黑框警告，家长看到后有所担心，临床医生应给出怎样的建议？

王颖硕教授：FDA发出的黑框警告更多是提醒临床医生，在使用孟鲁司特时应注意其不良反应。这是FDA提供的一种警示，但并非是对药物临床应用的否定。很多我们熟悉的药物都存在黑框警告，实际上在临床工作中，治疗方案的制定本身就需要结合患者个体情况综合、全面地考量。

卢根教授：黑框警告起到对药物的警示作用，其不良反应在药物说明书中已明确说明，黑框警告是为了对医生和家长起到进一步提示作用。目前尚无研究结果显示孟鲁司特与ICS相比，会增加精神疾病不良反应的风险。如规范使用的同时多注意患儿相关病史以及副作用，孟鲁司特可以治疗哮喘和过敏性鼻炎。

Q4:哪些运动适合哮喘患儿？孟鲁司特预防EIB有哪些优势？

王颖硕教授：哮喘患儿做运动时，要考虑肺功能情况，应以不引起哮喘症状发作为原则。临床上若每分钟通气量达到FEV₁的21倍以上可诱发EIB症状，则认为存在EIB。孟鲁司特与短效β2受体激动剂（SABA）相比，可长期使用。指南中也提到，孟鲁司特在对改善小气道的功能方面更有优势，可治标治本。

Q5:孟鲁司特在哮喘急性期对使用疗程有何建议？

卢根教授：在哮喘急性期，首要问题是缓解症状，需联合用药。孟鲁司特的使用时间需根据病情确定，有些患者急性期后仍需要维持治疗，应根据指南结合患者症状制定具体方案。

Q6:在改善哮喘肺功能方面，有哪些新思路可以分享？

两位教授均表示，哮喘的本质是气道炎症和气道高反应性，改善肺功能的前提需改善气道炎症和解除痉挛。所以抗炎治疗是首选，同时可配合适量运动和呼吸训练。对于儿童的肺康复治疗尚没有成熟的方案，值得大家共同研究。

Q7:哮喘急性发作前的预干预对住院率有哪些影响？

卢根教授：对于轻中度或间歇发作的哮喘患者，哮喘急性发作前可出现一些呼吸道症状，如流鼻涕、咳嗽等。预干预可有效减少患者急性发作率、急诊率和住院率，也可间接节省医疗资源。

王颖硕教授：对于经常发作的哮喘患者，需严格规范进行抗炎治疗，单纯的预干预效果欠佳。

卢根教授总结道，LTRA无论在哮喘预干预、急性期、维持治疗方面，均具有明显疗效。另外，正如王颖硕教授今天介绍的，LTRA在EIB的治疗中同样具有较好疗效。最后，希望与大家分享，FDA的黑框警告可以说是一种文化，旨在提醒我们加强对药物相关不良事件的关注，注意用药安全，但并非对药物及其疗效全面否定。实际临床诊疗中，孟鲁司特安全性较好，仍是相关指南推荐的一线用药。

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