治　疗

一、一般支持治疗

【推荐意见】

对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。

【推荐意见说明】

对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。

二、抗凝治疗

(一)急性期抗凝治疗

抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。一旦明确急性PTE，宜尽早启动抗凝治疗。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。

胃肠外抗凝药物

UFH首选静脉给药，先给予2000～5000 U或按80 U/kg静注，继之以18 U·kg^－1·h^－1持续静脉泵入。在开始治疗后的最初的24 h内每4～6小时监测APTT，根据APTT调整剂量(表8)，使APTT在24 h之内达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达到稳定治疗水平后，改为APTT监测1次/d。UFH也可采用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量2 000～5 000 U，然后按250 U/kg皮下注射，1次/12 h。调节注射剂量使APTT在注射后的6～8 h达到治疗水平。

表8 静脉泵入UFH时APTT的监测与药物调整

注：UFH：普通肝素；APTT：活化部分凝血活酶时间

UFH可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT)。对于HIT高风险患者，建议在应用UFH的第4～14天内(或直至停用UFH)，至少每隔2～3 d行血小板计数检测。如果血小板计数下降>基础值的50%，和(或)出现动静脉血栓的征象，应停用UFH，并改用非肝素类抗凝药。对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用VKA，除非血小板计数恢复正常(通常至少达150×10⁹个/L)。

对于出现HIT伴血栓形成的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班和比伐卢定。合并肾功能不全的患者，建议应用阿加曲班。病情稳定后(如血小板计数恢复至150×10⁹个/L以上)时，可转为华法林或利伐沙班。

LMWH必须根据体质量给药。不同种类的LMWH的剂量不同，1～2次/d，皮下注射。我国用于PTE治疗的LMWH种类见表9。大多数病例按体质量给药是有效的，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ⅹa因子活性并据之调整剂量。

表9 常用LWMH和磺达肝癸钠的使用

注：LWMH：低相对分子质量肝素，简称低分子量肝素

抗Ⅹa因子活性在注射LMWH后4 h达高峰，在下次注射之前降至最低。2次/d应用的控制目标范围为0.6～1.0 U/ml。应用LMWH的疗程>7 d时，应注意监测血小板计数。

LMWH由肾脏清除，对肾功能不全者慎用。若应用则需减量并监测血浆抗Ⅹa因子活性。对严重肾功能衰竭者(肌酐清除率<30 ml/min)，建议应用静脉UFH。对于大剂量应用UFH但APTT仍不能达标者，推荐测定抗Ⅹa因子水平以指导剂量调整。

为选择性Ⅹa因子抑制剂，通过与抗凝血酶特异性结合，介导对Ⅹa因子的抑制作用。磺达肝癸钠应根据体质量给药，1次/d皮下注射，无需监测。应用方法见表9。对于中度肾功能不全(肌酐清除率30～50 ml/min)患者，剂量应该减半。对于严重肾功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)患者禁用磺达肝癸钠。目前没有证据表明磺达肝癸钠可以诱发HIT。

初始抗凝治疗通常指前5～14 d的抗凝治疗。与UFH相比，LMWH和磺达肝癸钠发生大出血或者HIT的风险较低，所以首选用于PTE患者的初始抗凝治疗。UFH半衰期较短，抗凝易于监测，且鱼精蛋白可以快速逆转其作用，因此对于需要进行再灌注治疗、有严重肾功能损害(肌酐清除率<30 ml/min)、严重肥胖的患者，推荐应用UFH。

为精氨酸衍生的小分子肽，与凝血酶活性部位结合发挥抗凝作用，在肝脏代谢，药物清除受肝功能影响明显，可应用于HIT或怀疑HIT的患者。用法：2 μg·kg^－1·min^－1，静脉泵入，监测APTT维持在1.5～3.0倍基线值(≤100 s)，酌情调整用量(≤10 μg·kg^－1·min^－1)。

为一种直接凝血酶抑制剂，其有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，作用短暂(半衰期25～30 min)而可逆，可应用于HIT或怀疑HIT的患者。用法：肌酐清除率>60 ml/min，起始剂量为0.15～0.2 mg·kg^－1·h^－1，监测APTT维持在1.5～2.5倍基线值，肌酐清除率在30～60 ml/min与<30 ml/min时，起始剂量分别为0.1与0.05 mg·kg^－1·h^－1。

口服抗凝药物

胃肠外初始抗凝(包括UFH、LMWH或磺达肝癸钠等)治疗启动后，应根据临床情况及时转换为口服抗凝药物。最常用是华法林，华法林初始剂量可为3.0～5.0 mg，>75岁和出血高危患者应从2.5～3.0 mg起始，INR达标之后可以每1～2周检测1次INR，推荐INR维持在2.0～3.0(目标值为2.5)，稳定后可每4～12周检测1次。

对于口服华法林的患者，如果INR在4.5～10.0，无出血征象，应将药物减量，不建议常规应用维生素K；如果INR>10，无出血征象，除将药物暂停使用外，可以口服维生素K；一旦发生出血事件，应立即停用华法林，并根据出血的严重程度，可立即给予维生素K治疗，5～10 mg/次，建议静脉应用。除维生素K外，联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆均可起到快速逆转抗凝的作用。

直接口服抗凝剂（DOAC）是指这类药物并非依赖于其他蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝作用，目前的DOAC主要包括直接Ⅹa因子抑制剂与直接Ⅱa因子抑制剂。直接Ⅹa因子抑制剂的代表药物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制剂的代表药物是达比加群酯；DOAC的具体用法详见表10。

表10 直接口服抗凝药物的特点及其在肺血栓栓塞症中的用法

接受抗凝治疗的患者，目前尚无恰当的方法评估出血风险。表11中危险因素可能增加抗凝治疗患者的出血风险。

表11 抗凝治疗的出血高危因素

【推荐意见】

1．临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗(UFH、LMWH、磺达肝癸钠等)。

2．一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。

3．急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。

4．急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24 h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝。

5．急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5 d。

(二)抗凝疗程

延长抗凝疗程会带来出血的风险。出血危险因素包括高龄、近期出血、肿瘤、肝肾功能不全、血小板减少、贫血等(表11)，具备2个以上(含)上述危险因素者，出血风险会进一步增加。需要在出血和复发之间寻求风险与获益的最佳平衡点，如果复发风险显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。

【推荐意见】

1．有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗。

2．危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。

3．特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。

4．特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。

三、偶然发现或亚段PTE的处理

【推荐意见】

1．无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

2．亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

3．亚段PTE(无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

四、复发性PTE或DVT的抗凝治疗

【推荐意见】

1．抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因。

2．使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗。

3．接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量。

五、急性PTE的溶栓治疗

溶栓治疗的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证(表12)。对于致命性高危PTE，绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

表12 溶栓禁忌证 

注：1 mmHg＝0.133 kPa

常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用，具体用法见表13。rt-PA可能对血栓有更快的溶解作用，低剂量溶栓(50 mg rt-PA)与FDA推荐剂量(100 mg rt-PA)相比疗效相似，而安全性更好。

表13 溶栓药物使用方法

注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂

【推荐意见】

1．急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗。

2．急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。

3．急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2 h持续静脉滴注。

4．急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH。

六、急性PTE的介入治疗

【推荐意见】

1．急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。

2．低危PTE不建议导管介入治疗。

3．已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。

七、急性PTE的手术治疗

【推荐意见】

急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。

中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（一）

来源：节选自《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）》作者中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组