作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 王心如

急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）是世界范围内致残、致死的主要病因之一。已有不少循证证据提示血管内治疗（Endovascular thrombectomy,EVT）可以显著改善AIS患者的3月临床预后。既往研究提示EVT的疗效高度依赖于时间，一项Meta研究的结果表明每19例患者中就会有1例患者因延迟1小时启动EVT而导致死亡或永久残疾^[1]。尽管如此，不同卒中中心的到院至穿刺时间（door to groin/puncture，DTP）仍存在较大差异。因此，优化院内流程对于达到快速再通以及进一步改善EVT的疗效至关重要。

绩效反馈（Performance feedback）是针对特定的临床绩效指标所形成的总结报告，并辅以相同时间段内其他参与中心的临床表现进行基准比较，伴随或不伴随改进建议的提出^[2]。尽管绩效反馈已普遍应用于临床实践，然而基于先前的观察性研究，尚不能定论绩效反馈对临床实践具有正向促进作用^[3]。

基于此，荷兰的Daniel Hansen教授团队开展了PERFEQTOS（Performance feedback on the quality of care in hospitals performing thrombectomy for ischemic stroke）研究，旨在探索绩效反馈是否可以通过缩短DTP，提高AIS的急性期管理质量^[4]。

本研究采用阶梯式楔形群组式随机化设计（Stepped wedge cluster randomized trial, CRT），以3或4家中心作为群组单位，每6个月随机选择一个群组予以绩效反馈（即干预措施），研究历时30个月。

绩效反馈以仪表盘（dashboard）形式呈现季度质量报告，对本中心本季度表现和其他中心本季度表现、本中心过往表现进行比较，并通过成立绩效反馈小组推进流程。该小组需要至少包含一位从事脑血管疾病研究的神经科专家、一位神经介入专家、一位神经科住院医师和一位卒中或急诊护士。在干预期间，小组可以基于季度绩效反馈报告，评估本中心的干预流程，设定与某个具体绩效指标有关的改进目标，进一步制定计划、实施改进行动，以消除和其他中心存在的差异，并根据下一季度的绩效反馈报告评估这些行动的影响。

质量报告中涉及的临床绩效指标可以分为就诊结构（Structure，如患者流量、直接和转运的患者比例等）、患者特征（Patient Characteristics，如年龄、基线NIHSS和发病至到院时间等）、干预过程（Process，如DTP、到院至溶栓时间等）和结局变量（再灌注分级、24小时NIHSS和3月结局等）四个部分。

研究以DTP作为主要终点，以24小时NIHSS、非转运患者的到院至溶栓时间、3月mRS和EVT后eTICI分级作为次要终点。通过多因素或广义线性回归模型对结局变量进行统计分析，采用多重插补的方法处理缺失值。

本研究是一项基于登记数据库的临床研究，共纳入荷兰的13家EVT中心，在研究期间，共有2316例患者纳入对照组（即尚未随机至绩效反馈组）、2431例患者纳入干预组。两组的中位年龄均为74岁，基线NIHSS皆为14分，发病至到院时间均为120分钟，有78例（1.6%）患者缺失主要终点。

研究结果提示，对照组的DTP显著长于绩效反馈组[52分钟 vs. 47分钟，Adjusted absolute difference(95% CI) -4.8(-9.5 to -0.1)，Adjusted relative difference(95% CI) -9.2%(-18.3 to -0.2)]，且对照组的到院至溶栓时间亦显著长于绩效反馈组（27分钟 vs. 24分钟，Adjusted difference(95% CI) -3.4(-6.5 to -0.2)），而其余次要结局没有观察到显著差异。

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