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肥胖与包括妇科肿瘤在内的很多慢性疾病相关，是外科手术不良结局的高危因素。
超重与肥胖定义：
1.根据BMI[体重（kg）/身高平方（m2）]：我国将BMI介于24~27.9 kg/m2定为超重，≥28 kg/m2为肥胖。
2.根据腰围：亚洲女性人群腰围≥85 cm，也有认为腰围≥80 cm即为腹型肥胖。
3.根据腰臀比（腰围/臀围）：≥0.81。
肥胖患者术前管理
80%的超重、肥胖患者合并糖尿病、高血压、心脏病，在施行手术前，需要对伴发的疾病进行诊治。
完善心电图，必要时超声心动图等检查排除潜在的心脏疾病。
合并高血压者血压控制在140~150/80~90 mmHg。
药物以α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂为首选，慎用β受体阻滞剂。
对呼吸系统进行全面评估，包括采集病史、体格检查、血常规（排除有无红细胞增多症）、胸片、血气分析、肺功能、肺CT等。
伴有2型糖尿病者应检查血糖、尿糖和酮体等。
术前控制血糖的目标为：
①酮血症阴性、尿酮体阴性；
②空腹血糖≤7.8 mmol/L, 餐后2小时血糖≤10.0 mmol/L；
③尿糖阴性或弱阳性，24h尿糖0.5 g/dL以下。
警惕酮症酸中毒和低血糖的发生。
如时间允许，应通过饮食与运动减轻体重，改善术前的病理生理状态，减少手术和麻醉的风险。
做好肠道准备，减少术中肠胀气，保证良好的麻醉质量，减少肠管蠕动。
纠正水电解质、代谢异常；纠正甲状腺功能异常。必要时多学科协作评估，做好术前准备。
阿片类药物和镇静类药物有抑制呼吸的作用，如需术前应用，建议给予小剂量，如安定10 mg，哌替啶50 mg。
尽量避免肌肉注射药物，应根据理想体重计算阿片类药物剂量。
肥胖患者术中处理
术中注意事项
（1）检查手术台，使肥胖患者变换体位时不至于滑脱或移位。
（2） 肥胖患者腹壁脂肪异常肥厚，腹腔镜穿刺时，可用手或布巾钳提起下腹壁，缩短穿刺针经过腹壁的长度, 尽量避免误充气进入腹膜前间隙。
（3）手术操作要轻柔。
有研究认为如手术操作熟练，腹腔镜手术是肥胖患者的首选手术入路，但应将恶性肿瘤治疗的无瘤原则及手术的安全性放在首位。
（1）肥胖患者可能存在插管和通气困难, 有时须借助于纤维支气管镜。
（2）动静脉穿刺的难度增加。
（3）吸入性肺炎风险增加，必要时留置胃管。
（4）腹腔镜手术时，头低脚高位可影响通气，并可能压迫下腔静脉和主动脉。
肥胖患者术后处理
予适当吸氧，鼓励半卧位，使膈肌下降，增大胸腔容积和通气量。
术后第1天葡萄糖：200 g（加用适量胰岛素）；钠：60~120 mmol/d；钾：30~60 mmol/d，注意根据尿量调整。
予适当吸氧，鼓励半卧位，使膈肌下降，增大胸腔容积和通气量。
在营养师的指导下合理膳食，控制总热量摄入，预防低血糖发生。
肥胖患者伤口并发症如伤口脂肪液化和感染裂开发生率增加。
逸仙妇瘤推荐以下措施，可以有效减少脂肪液化和感染率：
术毕皮下脂肪层不予缝合，可放置多孔引流管，接负压引流，待术后引流量小于10 mL/天后拔除，一般的拔除时间为术后2~4天。如术后发生伤口脂肪液化或感染裂开，应及时处理。
小结
术前对伴发疾病如糖尿病、高血压、心脏病等进行诊治。
应使用高效广谱抗生素预防感染，如条件允许，首选腔镜手术入路。
肥胖患者麻醉难度增加，尤其需要注意气道通气的管理。
术后常规预防血栓形成，预防伤口脂肪液化和感染的发生。
上期文章链接：糖尿病患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：
1.A 2.错
本期练习：
1.选择题
关于肥胖患者围手术期说法不正确的是（ ）
A.肥胖患者术前肠道准备要求相对严格。
B.肥胖患者如术前需使用阿片类药物和镇静类药物建议给予小剂量。
C.肥胖患者腹腔镜穿刺时，可用手或布巾钳提起下腹壁，增加穿刺成功率。
D.肥胖患者血栓风险与正常体重者相同。
2.判断题
妇科肿瘤合并肥胖患者，术后应适当吸氧，鼓励半卧位。
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 王东雁
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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