作者：第二军医大学儿科硕士 孔令凯

AAP怎么推荐的？

2010年，美国儿科学会的杂志《Pediatrics》11月份有一篇文章（注意不是指南，但也是一个政策）提出:

这个推荐合理吗？先看看AAP为啥做这个推荐吧。

为什么会做出这个推荐呢？

先说总论：

鉴于有一些证据表明缺铁和缺铁性贫血，对认知和行为发展产生不利影响，因此在等待明确证据的情况下，将婴幼儿的缺铁和缺铁性贫血降至最低是很重要的。

基础知识来一波：

首先给了美国婴幼儿的数据，IOM统计，在6个月大时缺铁的患病率为4％，在12个月大时增加到12％，说明缺铁还是一个问题。

其次提到了缺铁或者缺铁性贫血可能导致不好的结果，这些问题和后期的认知，虽然还没有明确的因果关系，但是肯定有一定联系；另外动物模型中，明确了铁对神经发育很重要。

最后，一些研究提示补铁能预防缺铁贫，比如在一项双盲研究中，Friel等表明，与未补充铁剂的同龄人相比，纯母乳喂养的婴儿在1-6月龄时补充铁剂，在6月龄时具有更高的血红蛋白Hb浓度和更高的平均红细胞体积。

上面研究还提示，补充还可以在13个月时带来更好的视敏度和更高的Bayley精神运动发育指数。

所以，基于这些理论和证据，还是保证孩子不缺铁是最好的，要给孩子们补铁。

这个成为美国的标准了吗？

先说结果，虽然这个推荐争议很大，在老美也是广泛被质疑，但是现在已经是一种标准了，各大教科书或指南都已经按照这个执行了。

继续讲讲这个坎坷的经历：

在上面文章发表后的不到半年，《Pediatrics》的一期中集中刊登了3篇评价这个推荐的文章，认为这个推荐有问题，语言中多有打脸的嫌疑。

比如第一篇认为，你给出推荐依据的唯一的有意义的Friel的那个研究有问题，一共才研究了77个足月儿，13个月时，虽然精神运动“改善”了，但认知能力没有改善。这种结果是有问题的，同时13个月检查的结果不能预示总体的发育结果。

啊，一招致命了啊，不急，还有。

实验也没有说给健康孩子补充铁剂，有没有危害呢，另外还有一项新的研究呢，发现不补充铁剂的孩子，发生缺铁性贫血的概率反而更低呢，这就不能说明补铁能预防缺铁性贫血了。

嗯，捅死了。

第二篇接着补刀，对，这个研究77个孩子，最后完成研究的只剩下44个孩子了，这些孩子大部分还都吃上配方奶和米粉了，那你作为纯母乳孩子给出推荐的证据，有些不够啊。

第三篇行文也差不多，不再赘述。

好啦，以上这些都是2011年的数据，距离现在也有10年了，那有没有新的证据呢？有一些，但不是很多。

AAP在其专业资料里有个系统综述，研究纯母乳喂养6个月，是否会导致孩子贫血概率增加的文章，认为最后的结果是会增加，这个支持补铁。

在2013年Cochrane数据库重新进行了评估，得出的结论还是对缺铁性贫血进行补铁治疗，30天内精神运动发育或认知功能有改善的证据不足。

P.S.这个不是说对缺铁贫的孩子就不用治疗了，严重缺铁贫的孩子，治疗后孩子的状态改善非常明显。

那是不是这个推荐就会被推翻呢？不是。

在第4版的《Bright Futures》中，给出了现在美国儿保中对于孩子补铁的建议和说明，建议是和2010年的那篇文章一样的，建议4月龄时补充铁剂，直到孩子吃辅食能达到提供足够铁的时候，通常时间为1-2个月。

同时还建议，对于高危婴儿，比如早产、低体重的孩子，在4月龄时进行贫血筛查（查血看血红蛋白），1岁时常规进行贫血筛查。

理由也是一样的，缺铁和一些危害相关，所以建议补充。

那这种推荐合理吗？补上铁会不会超量也有损伤呢？

看完上面这些内容，是不是觉得还有些证据不足啊？确实有些不足，但是上面那个理由还是让人接受的。

就是在等待证据的期间，先补上铁，没有坏处，反而有好处的可能性很大，那就建议补上。

那确定没有坏处吗？目前资料是没有坏处的，补充到上限，也不会超过每日最大摄入量的。

UPTODATE里关于12岁以下孩子缺铁性贫血的文章提到一个研究，发现该孩子使用富含铁的奶粉（12.7mg/L）喂养，相比给低铁奶粉（2.3 mg/L）喂养，10年后的智商评估、空间算数等得分低。

这样看起来不就有坏处了吗？咱们得分析下这个研究，首先，这个研究是对6-12月龄的孩子进行的研究。

其次研究发现的是，如果孩子6月龄时，血红蛋白高（> 128g/L），那如果再喂养高铁奶粉，之后结果低。

如果孩子6月龄时，血红蛋白低（<105g/L），那如果喂养高铁奶粉，最后的评分是高的。

所以，这样看来，给孩子补充铁，是没有坏处的。

最后给出结论，本条的建议是OK的。

那美国这样搞可以，咱们国家这样也行吗？那得看看咱们国家的情况：缺血性贫血的情况；咱们国家孩子吃辅食时摄入铁的情况；根据这两点给出判断。

国内孩子贫血的情况如何呢？

根据咱们国家的一个Meta分析显示，2000-2020年，咱们国家0-14岁儿童缺铁性贫血的总患病率在为19.9%。这个比例感觉也不低，那具体到小婴儿是多少呢？

更多，婴儿期（0-1岁）患病率最高，能到达30.3%，这里面没有细化，但肯定是7月龄-12月龄的孩子最多。

那咱们找找小婴儿具体的数据，可以看看2015年，北京有个数据，研究了北京市区300例0-6岁儿童缺铁性贫血的情况。

最后结果是300例儿童中，96例出现缺铁性贫血，发病率为32.00％，7～12个月儿童缺铁性贫血发病率最高，为42.14％，6月龄以下儿童发病率最低，为16.00％。

这些缺铁性贫血和非母乳喂养、辅食添加晚、摄入动物性食物少相关。

以上仅是北京城市儿童数据，农村孩子的情况可能还没有城市好（基于其他研究数据）。目前生活条件较6年前肯定更好，这些贫血情况会减轻，但应该比例也不少。

另外特点是，6月龄前贫血的少，7月龄-12月龄却是贫血最高的年龄段，这个年龄段就是添加辅食的年龄段。

咱们国家孩子摄入的铁多吗？

嗯，这个真不多，结合现在孩子的辅食情况，是比美国要少的。

咱们国家多在6月龄添加辅食，那4-6月龄这段时间，会出现铁摄入少的情况，到6月龄添加辅食后，又因为米粉里面的含铁量低，添加红肉晚等问题，也会出现铁摄入少的问题。

另外，关于高铁奶粉，老美那有些地方提到10mg/L以上算高铁奶粉，目前多是12mg/L，有的地方提到在6-12mg/L就算高铁奶粉，国内基本上都在6-7mg/L。

所以咱们国家摄入铁是少的，看上一条咱们国家的缺铁性贫血的患病率高也能推断出来。

关于孩子添加辅食后，通过米粉、食物获得铁多少，可以看之前苗苗妈写的文章：吃上红肉和高铁米粉，竟然还缺一大半铁！一大波铁的知识。

那对咱们国家的孩子，怎么建议呢？

所以，建议咱们国家孩子们缺铁性贫血发生率更高，刚添加辅食时，摄入铁也不足，建议按照美国学会的建议，进行补铁。

具体按照第一条就行了。

那要补充到什么时候呢？

比如从4月龄开始补充，孩子6月龄添加辅食，如果吃得很好，到10月龄-12月龄，基本从食物中获取的铁就够了（看上面苗苗妈那篇文章），就可以停了。

早产儿从生后2周就开始补充，然后在4月龄时，建议进行一次血常规检查，看看是否有贫血问题。

OVER，是不是有些绕，再看一遍就行啦，或者不看也行，直接执行。