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本篇为周鹏医生对于《2025 ESC心血管疾病和妊娠管理指南》的学习笔记和解读。
母亲为生命的诞生提供了最初的土壤与养分。从受精卵着床的那一刻起，子宫便成为滋养新生命的温床，胎盘和脐带持续输送生长所需的物质。在长达十个月的孕育过程中，母亲不仅要承受妊娠反应带来的身体不适、器官受压的负担、分娩时的剧痛。在某些特殊情况下，母亲甚至可能为新生命的降临付出生命的代价。
根据Worldometer实时统计数据，截至北京时间9月4日凌晨，2025年全球在分娩时死亡的孕妇人数已逼近21万。
下面，是世界卫生组织（WHO）的一组统计数据。
产后严重出血、感染、妊娠相关的心血管疾病（CVD）和妊娠期间心血管系统并发症、分娩并发症和不安全流产是孕产妇死亡的5大原因。当今，在实现了初级医疗卫生保健的国家和地区，孕产妇非产科死亡、主要是妊娠心血管病相关的主要原因。
基于上一版指南发布后7年来积累的新的临床证据，2025年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版指南，即《2025 ESC心血管疾病与妊娠管理指南》（以下简称《2025 ESC妊娠指南》。现将指南的极简版读书笔记和解读分享给各位同道。
新指南的概述与核心主题
这份《2025 ESC妊娠指南》旨在为医护人员提供基于最新证据的指导，以优化患有心血管疾病（CVD）的孕产妇和胎儿护理。指南强调了多学科团队合作的重要性、个体化风险评估、妊娠期和产后药物管理的更新，以及对不良妊娠结局长期影响的关注。
新指南的核心主题包括以下几点。
妊娠心脏团队（Pregnancy Heart Team）：强调其在孕前咨询、妊娠期管理、分娩和产后随访中的核心作用，其构架见下图。
风险分层：更新了修正版世界卫生组织（mWHO）2.0风险评估模型分类，并整合了CARPREG Ⅱ风险评分，以更精细地评估母体和胎儿风险。
药物管理：详细阐述了妊娠期和哺乳期常用心血管药物的药代动力学、药效学和安全性，并更新了禁用和推荐药物列表。
特定心血管疾病管理：提供了针对心肌病、原发性心律失常综合征、围产期心肌病、主动脉疾病、先天性心脏病、肺动脉高压、静脉血栓栓塞、获得性心脏病（包括急性冠状动脉综合征、高血压疾病、心律失常和瓣膜病）以及心脏移植和肿瘤心脏病学的具体建议。
不良妊娠结局的长期影响：首次将不良妊娠结局（APO）作为独立章节，强调其对女性未来心血管健康的长期风险和管理。
女性心脏诊所（Women's Heart Clinics）： 提出建立此类诊所的重要性，以提供跨越女性生命周期的综合心血管护理。
最重要的想法和事实
1. 流行病学与心血管疾病负担
发病率上升：在高收入国家，患有获得性、先天性或遗传性心血管疾病（CVD）的孕产妇数量显著增加，原因包括初产年龄增大、患有先天性心脏病女性达到生育年龄以及心血管合并症患病率上升。全球高达4%的妊娠并发CVD，若包括高血压疾病则高达10%。
产妇死亡主要原因：母体CVD现已成为孕产妇非产科死亡的主要原因，占全球妊娠相关死亡的33%。值得注意的是，“由CVD引起的、68%的妊娠相关死亡是可以预防的。”
不良结局风险：患有CVD的孕妇面临更高的产后心脏事件风险（二次预防至关重要）。这些妊娠中约25%出现不良新生儿结局，高并发症率（产科并发症发生率17%，母体死亡/发病率11%）。
代际影响：最新研究表明，母体原有的CVD与子代CVD风险增加相关，且这种关联不太可能由未测量的家族或遗传因素解释。
2. 妊娠心脏团队（Pregnancy Heart Team）的重要性
核心理念：妊娠心脏团队是管理CVD孕妇的核心组成部分，其护理“始于孕前，并持续到产后。”
改善结局：研究表明，由妊娠心脏团队管理可带来有利的母体、胎儿和医疗服务结局，包括降低母体死亡率和再入院率，从而提高患者安全性。
多学科合作：团队应包括核心成员（心脏科医生、产科医生、麻醉师、遗传学家等），并可根据患者身心健康或并发症的需要扩展。
风险评估和决策：团队负责风险评估、协作护理计划制定、持续监测、协调、患者教育和心理咨询，强调在所有阶段促进共享决策。
mWHO 2.0分类：修正版WHO 2.0分类被确认为目前最佳的风险评估模型，已扩展并纳入CARPREG Ⅱ评分，以识别高风险人群。mWHO 2.0 Ⅱ~Ⅲ级及以上的所有CVD女性必须由妊娠心脏团队进行评估和管理。
早期咨询：患有先天性或遗传性心脏病的青少年应从初潮期开始接受生殖健康咨询，以防止意外妊娠。
遗传咨询：许多CVD具有遗传基础，因此建议在孕前于专科心脏遗传中心进行基因检测，以评估妊娠结局、调整管理，并提供遗传传递风险的咨询。
生殖技术：患有CVD的女性在寻求辅助生殖治疗时，不应仅因推测的心血管风险而被拒绝，而应在多学科团队中讨论。建议进行单胚胎移植，并避免mWHO 2.0 Ⅳ级患者进行生育治疗。
妊娠终止：对于mWHO 2.0 Ⅳ级高风险（极高母体死亡率或严重发病率）的女性，强烈建议讨论妊娠终止，并提供专业的社会心理支持。
4. 妊娠期和哺乳期药物管理（点击阅读→八张图！说清ESC最新指南妊娠心血管药物的推荐和禁忌 | 周鹏医生说指南）
生理改变影响药代动力学：妊娠期母体器官系统的生理适应会影响所有药物的药代动力学和药效学。
安全性评估：婴儿通过母乳接触药物的程度（相对婴儿剂量，RID）通常以百分比表示，RID低于5%~10%通常被认为是安全的。
抗凝剂：维生素K拮抗剂（VKA）：穿过胎盘，与胚胎病和胎儿病风险相关，通常在妊娠早期被低分子肝素（LMWH）取代，但对于植入机械瓣膜或中度至重度二尖瓣狭窄引起的房颤患者，可考虑继续使用VKA，因其血栓风险低于LMWH。
LMWH：未报告胚胎病或胎儿病，但在机械瓣膜植入的患者中，血栓栓塞并发症高于VKA。
直接口服抗凝剂（DOAC）：在妊娠期不推荐使用，除非没有其他选择，且需在妊娠心脏团队和血液学团队协商后使用。哺乳期应优先选择其他药物，但达比加群和利伐沙班可谨慎使用。
β受体阻滞剂：在妊娠早期使用未见先天性畸形风险增加。拉贝洛尔和亲脂性药物（美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛）因其高首过代谢和β1选择性而首选，有助于降低新生儿低血糖和宫内生长受限（IUGR）的风险。
阿替洛尔不推荐使用。
心肌病：除非有产科指征或严重心力衰竭、心律失常或严重流出道梗阻，大多数心肌病女性建议阴道分娩。肌球蛋白抑制剂（如马瓦卡坦）在妊娠期不推荐使用。
围产期心肌病（PPCM）：是一种潜在危及生命的疾病，诊断需排除，发病率因地域和种族而异。遗传检测应予考虑。在标准心衰治疗基础上，“可考虑使用溴隐亭治疗PPCM，以促进左心室功能恢复。”
主动脉疾病：强调孕前对主动脉疾病女性进行全面的多学科咨询和评估。对于马凡综合征和其他可遗传性胸主动脉疾病（HTAD）患者，“建议在整个妊娠期和产后使用β受体阻滞剂治疗。”建议根据主动脉直径、遗传变异类型和病史，在孕前进行预防性手术，并选择合适的分娩方式。
先天性心脏病（ACHD）：大多数ACHD女性妊娠结局良好。对于Fontan循环和全身性右心室功能受损的女性，建议进行高风险孕前咨询。
肺动脉高压（PAH）：妊娠期肺动脉高压的母体死亡率仍然很高（11%~25%），甚至在治疗改善后。所有育龄期PAH女性应接受关于妊娠极高风险的咨询，并提供明确的避孕建议。ETRA、利奥西呱和司来西帕不推荐在妊娠期使用。
静脉血栓栓塞（VTE）：妊娠是高凝状态，VTE风险增加。“对于有VTE（DVT和/或PE）嫌疑的孕妇或产后妇女，建议立即进行正式的、经验证的诊断评估，不应推迟。”LMWH是妊娠期VTE预防和治疗的首选药物。
急性冠状动脉综合征（ACS）：妊娠相关性自发性冠状动脉夹层（SCAD）是妊娠期和产后早期ACS最常见的原因（43%）。ACS的管理与非孕妇相似，但需注意胎儿安全。
高血压疾病：妊娠期高血压疾病影响5%~15%的妊娠。血压目标应为收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg。对于高血压或子痫前期的中高风险女性，“建议从孕12周至36/37周每晚服用75~150 mg阿司匹林。”
心律失常：妊娠期心律失常发病率上升。大多数情况下，治疗原则与非孕妇相同。电复律是安全的，LMWH是持续性或永久性房颤伴血栓栓塞风险升高患者的推荐抗凝剂。
瓣膜性心脏病：孕前应评估瓣膜功能，并考虑在有症状或重度疾病时进行干预。生物瓣膜通常优于机械瓣膜。机械瓣膜植入的孕妇面临高风险。
心血管风险：妊娠期高血压疾病、子痫前期、妊娠期糖尿病（GDM）、小于胎龄儿或早产等APO与未来的CVD和死亡风险增加密切相关。
长期随访：建议对有APO病史的女性进行心血管风险评估，并提供健康生活方式咨询和适当的长期随访，包括心理支持。
女性心脏诊所：提倡建立“女性心脏诊所”，以提供从孕前到产后，乃至女性整个生命周期的综合心血管护理。
证据空白
指南明确指出，在多个关键领域仍存在证据空白，需要进一步研究。
孕前咨询和评估：辅助生殖治疗对CVD女性不良影响的数据缺乏。
诊断方法：超声心动图对比剂和钆基对比剂在妊娠期或哺乳期安全性的数据存在争议。妊娠期NT-proBNP、cTnI和cTnT的正常值缺乏明确界限。
药物：DOAC及其解毒剂在妊娠期安全性数据缺乏。新型抗心律失常药物和心率控制药物在妊娠期安全性数据缺乏。
心肌病和原发性心律失常综合征：不同心肌病和原发性心律失常综合征中基因特异性妊娠管理的数据有限。
围产期心肌病：PPCM心脏功能恢复的潜力以及后续妊娠的风险尚不明确。
主动脉疾病：既往主动脉夹层和/或主动脉根部手术的女性妊娠风险估算需要更多数据。产后主动脉夹层的风险因素尚不明确。
先天性心脏病：妊娠（包括多胎妊娠）的风险和长期影响，特别是对于Fontan循环或单心室心脏女性，需要更多数据。
肺动脉高压：妊娠期PAH治疗的最佳启动或升级时机仍具挑战性。
静脉血栓栓塞：妊娠期VTE风险分层数据有限，特别是在有其他原有合并症的患者中。
获得性心脏病：新型心衰药物的胎儿风险，特别是在不同孕期的暴露，尚不明确。动脉粥样硬化和SCAD ACS复发风险分层的最佳工具尚不清楚。
女性心脏诊所：APO女性的监测和随访最佳策略尚不明确。社会健康决定因素如何影响APO尚不明确。
“应该做”和“不应该做”的要点
指南中强调的【应该做】的要点包括以下内容。
对于mWHO 2.0 Ⅱ~Ⅲ级及以上的女性，应由妊娠心脏团队进行风险评估、咨询和管理。
对于mWHO 2.0 Ⅳ级高风险女性，应与妊娠心脏团队讨论妊娠终止并提供心理支持。
所有育龄CVD女性应进行风险评估（mWHO 2.0），并接受个体化的避孕建议。
对于可遗传性CVD，建议在孕前进行临床遗传学评估和遗传咨询。
建议CVD女性进行单胚胎移植。
推荐对CVD女性进行阴道分娩，除非有产科指征或高风险心脏病。
在危及生命的情况下，除外阿替洛尔，除部分心衰药物外，其他治疗（如除颤、干预、冠状动脉再血管化、机械循环支持和药物）应与非孕妇相同。
心电图、超声心动图是诊断心血管疾病的首选方法。应限制医疗电离辐射暴露。
建议患有LQTS和CPVT的女性在妊娠期继续使用β受体阻滞剂（普萘洛尔和纳多洛尔为首选，并监测胎儿生长）。
建议患有LQT2的女性在产后继续使用全剂量的β受体阻滞剂。
建议对PPCM进行遗传检测。
建议对有主动脉疾病的女性进行遗传检测，并根据遗传变异类型制定管理方案。
对于Fontan循环、全身性右心室功能不全等高风险ACHD女性，应提供专家咨询。
对于肺动脉高压育龄期女性，应就妊娠的极高风险进行咨询，并提供明确的避孕建议。
对于有VTE嫌疑的孕妇或产后女性，应立即进行诊断评估，LMWH是妊娠期VTE预防和治疗的首选药物。
对于妊娠期胸痛女性，建议排除危及生命的心血管疾病（PE、ACS、主动脉夹层）。
对于妊娠期ACS女性，管理与非孕妇相同，低剂量阿司匹林是首选抗血小板治疗。
妊娠期高血压目标为收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg。对于子痫前期中高风险女性，建议服用低剂量阿司匹林。美沙多巴、拉贝洛尔、美托洛尔和二氢吡啶类CCB推荐用于妊娠期高血压治疗。
妊娠期心力衰竭患者应使用非选择性β受体阻滞剂改为β1选择性阻滞剂。
对于妊娠期心力衰竭伴心内血栓或左室功能下降的女性，建议使用治疗剂量的LMWH抗凝。
在心脏移植后至少1年内，建议推迟妊娠。
建议对有APO病史的女性进行心血管风险评估，并提供健康生活方式咨询。
指南中强调的【不应该做】的要点包括：
不建议对mWHO 2.0 Ⅰ级女性进行妊娠心脏团队的常规管理。
不建议常规在39周前诱导分娩。
妊娠期不推荐使用DOACs。
心肌病女性妊娠期不推荐使用肌球蛋白抑制剂。
肺动脉高压妊娠期不推荐使用内皮素受体拮抗剂、利奥西呱和司来西帕。
妊娠期不推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、伊伐布雷定和SGLT2抑制剂，因为它们对胎儿有不良影响。
不推荐使用麦考酚酸治疗妊娠。
对于无症状先天性AV阻滞，正常心脏解剖和功能，QRS波狭窄，心室率≥50次/分，不建议在分娩期间预防性放置临时起搏器。
以上内容全面总结了《2025 ESC妊娠指南》的关键主题、重要理念、事实、证据空白以及“应该做”和“不应该做”的建议，希望能为各位提供清晰、全面的概念和信息。
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