肺诺卡菌病（PN）是由诺卡菌导致的严重的肺部感染性疾病，临床少见，易被误诊为肺部其他细菌、真菌、结核感染性疾病、肿瘤、血管炎等。目前尚无特异性的血清学标志物，病原学检查是金标准。早期诊断、及时治疗是该病预后的关键。

患者女，49岁，因“反复咳嗽1年余，加重1月”入院。患者于1年前开始无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶有咳痰，为白色黏痰，偶有痰中带血丝，无发热，无咽干、咽痒、咽痛，无胸闷、胸痛，无反酸烧心，无腹痛腹胀、腹泻，院外曾予以对症治疗，症状稍有缓解，患者未重视，未系统诊治。

1月前患者自觉咳嗽频繁，伴有咳脓痰，痰不易咳出，低热，伴有全身乏力，无胸闷胸痛，无反酸烧心，无恶心呕吐，曾在当地医院予抗感染治疗（哌拉西林/舒巴坦），症状未见明显好转，门诊以“咳嗽待查”收入院。

患者既往有“头孢”过敏史，余无特殊。入院后查体双下肺可闻及少量湿性啰音，余无阳性体征。胸部CT示：1.慢支，肺气肿；2.双肺感染性病变，双肺支扩；3.双侧胸膜增厚粘连。

图1 入院胸部CT

入院查肺功能提示呼气终末期流量下降，最大通气量轻度下降，支气管舒张试验阴性；C-反应蛋白13.93 mg/L（偏高）；血沉43 mm/h（偏高）；血常规、PCT、痰培养、痰找抗酸杆菌均未见明显异常，CP-Ab、MP-Ab均为阴性，查T-SPOT为无反应性。

予以抗感染(左氧氟沙星)、平喘、化痰等对症治疗，患者症状无明显改善。如此严重的感染症状，为什么普通痰培养是阴性，而且常规抗生素治疗无效呢？难道是少见菌感染？

征得患者同意，在局麻下行气管镜检查及治疗。

术中各支气管腔内可见中量脓性分泌物，取该分泌物行痰培养、抗酸染色，于左下叶背段行刷片细胞学，以及灌洗液TCT及MTB/RIFGeneXpert检查。

气管镜下肺刷片+灌洗液检查示：镜下见呼吸性上皮细胞、大量中性粒细胞、少许肺泡上皮细胞及吞噬细胞，部分细胞增生，未见肿瘤细胞。抗酸染色：阴性。MTB/RIFGeneXpert检查为阴性，气管镜下取痰培养提示：盖尔森基兴诺卡菌。

图2 痰培养报告

针对性应用敏感抗生素（阿米卡星+亚胺培南）静脉治疗1周后复查肺部CT示：与前片比较，1、双肺感染灶较前略显吸收好转，仍可见大部分感染灶残存；2、双肺轻度支扩，双侧胸膜局限性增厚均较前无明显变化（图3），患者症状明显好转，要求出院，给予办理。

出院后嘱患者继续口服复方磺胺3~6个月，并频繁随诊（至少1月1次），监测症状、体征的变化，以及药物不良反应，该患者依从性差，并未执行。

图3抗生素治疗1周后复查胸部CT

患者入院后多次自主咳嗽留痰，均为不合格痰标本，培养结果为口腔正常菌群。后经支气管镜留取的痰标本，我们首先进行了直接涂片革兰染色镜检（图4），镜下WBC>25，上皮细胞<10，为合格的痰标本，而且镜下可见革兰阳性杆菌，放射状分枝菌丝，形态疑似“诺卡菌”。

图4 痰直接涂片革兰染色

将痰标本接种于哥伦比亚血琼脂平板、巧克力琼脂平板，35℃、5%CO₂培养24h后可见细小、白色、干燥菌落；48h可见白色干燥、粗颗粒状菌落；72h菌落逐渐增大，见“咬琼脂”现象，菌落表面有皱褶，见（图5）。

图5 培养后平板上菌落生长情况

挑取单个菌落涂片行革兰染色和改良抗酸染色，革兰染色镜下见革兰阳性杆菌，菌体为丝状，呈90°分枝角（图6），改良抗酸染色为阳性（图7）。

图6 纯培养后涂片革兰染色

图片7改良抗酸染色

经飞行时间质谱（MALDI-TOF）鉴定为少见的盖尔森基兴诺卡菌（图8）。该鉴定的得分为1.7~2.0，虽然仅为属水平可靠，但一致性很好，种水平的鉴定也有提示意义。

图8 MALDI-TOF质谱鉴定结果

根据CLSI标准，盖尔森基兴诺卡菌预期抗菌药物敏感性模式如下：对阿米卡星、头孢曲松、亚胺培南、利奈唑胺和磺胺类敏感；对阿莫西林-克拉维酸钾、环丙沙星、左氧氟沙星耐药。立即与临床医生沟通，为临床医生抗生素的使用提供有效有力的依据。

中年女性患者，因“反复咳嗽1年余，加重1月”入院，入院后查体双下肺可闻及少量湿性啰音，余无阳性体征。完善相关检查肺部CT提示感染，血象正常，CRP、ESR高，降钙素原正常，患者咳嗽咳痰症状明显，首先考虑肺部感染可能性大，由于患者既往有“头孢”过敏史，经验性给予左氧氟沙星抗感染治疗，患者症状无明显改善。

征得患者同意后，在局麻下行气管镜检查，镜下见各支气管腔内中量脓性分泌物，细胞学提示大量炎性细胞增生，未见肿瘤细胞，初步排除肺癌。

该患者T-SPOT为无反应性，痰及支气管镜下分泌物抗酸染色均为阴性，再结合MTB/RIFGeneXpert检查为阴性的结果，基本可以排除肺结核。

患者无全身多系统受累，支气管镜下见各支气管腔内中量脓性分泌物，血管炎证据不足。

几日后接到微生物室报告，气管镜取痰培养鉴定：盖尔森基兴诺卡菌。

由诺卡菌导致的严重肺部感染性疾病称为肺诺卡菌病，临床少见，易被误诊为肺部其他细菌、真菌、结核感染性疾病、肿瘤、血管炎等。

肺诺卡菌病常发生于全身或肺部局部免疫功能缺陷的宿主，临床症状主要表现为发热、咳嗽、咳痰等，影像学表现包括实变、结节、肿块及空洞等，肺部典型病理损害为坏死性脓肿，慢性感染者形成有肉芽肿。

该患者肺部CT提示患者既往有支气管扩张病史，再根据患者的临床症状、影像学改变及病原学检查结果支持肺诺卡菌病的诊断。根据该菌的药物敏感性调整用药，给予阿米卡星联合亚胺培南抗感染治疗，所使用诊断治疗方案符合热病中建议的治疗方案。治疗一周后复查CT，示双肺感染灶较前略显吸收好转，提示治疗有效。

肺诺卡菌病常发生于免疫功能缺陷的患者，但是有报道接近1/3的患者免疫功能正常但合并有肺部基础疾病。诺卡菌广泛分布在土壤、水和有机质中。由该菌感染引起的疾病非人-人传染，人吸入菌丝片段是主要传染途径，也可经破损皮肤或消化道进入人体。

病原学检查为诺卡菌病诊断的金标准。诺卡菌生长缓慢，通常需要2～7d，有时甚至需要4～6周，而痰标本又有多种快速生长的定植菌，按照痰标本的标准操作规程进行常规培养通常会漏检，造成诊断或治疗延误。

患者反复咳嗽1年多，在外院长期被当作普通细菌性肺炎、支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病急性加重进行治疗，未对病原学证据进行探究，一直未能明确病原菌规范化治疗。在我院经气管镜取痰培养提示盖尔森基兴诺卡菌。根据药敏结果使用阿米卡星联合亚胺培南抗感染治疗，患者临床症状逐渐好转。肺诺卡菌病的治疗周期较长，需要患者遵医嘱规律性服药，否则会出现肺外播散，影响预后。

本文首发于检验医学 作者湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院吴姿蓉 史莉 潘大鹏 陈俊文