Q1：目前临床对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者早期应用左西孟旦研究较少，而本研究采用中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心8年的重症急性HFrEF住院患者的真实世界数据，为HFrEF的诊疗提供了新的思路。请您谈谈本研究对临床诊疗有何指导意义？

张健教授：治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）涉及多个层面，既有明确之处，亦存在一些模糊领域。对于稳定状态的治疗，我们已积累了丰富的经验，即采用“新四联”药物治疗。然而，当涉及到失代偿过程或长期慢性情况时，如何应对便成为一个重要话题。正性肌力药物的选择及其使用方式是临床实践中面临的一大挑战。目前，我们主要应用的四类正性心肌药物，包括洋地黄类药物、儿茶酚胺类药物、磷酸二酯酶抑制剂和钙离子增敏剂。其中，左西孟旦作为一种钙离子增敏剂，其独特之处在于能使肌钙蛋白更好地利用钙离子。即便细胞内钙离子浓度不高，它也能有效地利用这些钙离子增强心肌的收缩力，同时改善心脏的舒张功能。

大量临床试验集中于左西孟旦用于急性心衰的治疗。然而，在临床实践中合理使用左西孟旦、用药时长以及用药的间断时机等问题仍需探讨。为此，我们在中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心进行一项注册研究，以观察左西孟旦在实际应用中的效果、患者的获益程度以及安全性等方面的表现。

Q2：正性肌力药物在心衰患者中的应用已获得了众多临床指南/共识的推荐。新型正性肌力药物左西孟旦的治疗地位也愈发凸显。您作为心血管疾病领域专家，且在心衰领域建树颇深，您认为在此方面还有哪些研究方向值得进一步探索？

张健教授：指南推荐正性肌力药物治疗HFrEF患者，这主要涉及两个方面的讨论：一是当患者处于急性失代偿发作或急性发作阶段，即射血分数降低时，如何使用正性肌力药物；二是当病人在相对平稳的阶段，射血分数仍然较低时，又该如何使用正性肌力药物。在急性发作阶段，我们可用的正性肌力药物包括洋地黄类药物、儿茶酚胺类药物、磷酸二酯酶抑制剂以及新型的钙离子增敏剂左西孟旦。左西孟旦的独特之处在于，它能在不影响细胞内钙离子浓度的情况下发挥效能。从机制上讲，左西孟旦具有改善冠状动脉血流的钾离子通道依赖性作用，并能减少细胞内钙超载引发的心律失常，从而改善患者的舒张功能。这使得它在治疗中具有独特的优势。对于血压耐受良好的HFrEF患者，左西孟旦是一个很好的选择。而对于慢性、相对稳定的心衰患者，如果他们的射血分数长期偏低，心肌收缩力低下，国际上已有实验证明间断使用左西孟旦（例如每隔三周注射一次，连续五次）能显著减少心衰再住院或心衰恶化的发生。这也使得左西孟旦的使用得到了广泛的认可。如果我们能巧妙地运用钙离子增敏剂左西孟旦，将能使更多的患者从中获益，减少心衰恶化的发生，并提高他们的生活质量。

Q3：随着医疗技术不断发展以及循证研究的不断深入，心衰尤其是HFrEF的早诊早治的呼声也越来越强，对于HFrEF的防治，请问您有何经验分享？临床还有哪些方面需要加强？

张健教授：心衰患者中约有1/3的患者为射血分数降低，这类患者主要是由于心脏的收缩功能障碍，同时伴有轻度的舒张功能障碍，导致泵出的血液无法满足机体需求和代谢需求，从而引发呼吸困难、水肿等体循环或肺循环淤血症状。在药物治疗方面，我们已经有了经典的新四联疗法，包括ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯以及SGLT-2抑制剂等。利尿剂和正性肌力药物对于改善患者症状、减少心衰恶化发作具有一定的帮助作用。然而，我们目前所掌握的临床证据还不够充分。因此，在未来心衰的治疗中，需要更多的时间去探索正性肌力药物在HFrEF患者中的有效性和安全性，以及利尿剂的有效性和安全性。因此，进行前瞻性的临床试验和比较研究是十分必要的，这对于未来的心衰治疗将起到很好的帮助作用。除了药物治疗外，HFrEF治疗还包括许多其他的治疗方法，如各种器械治疗等。这些方法已经成为我们未来治疗HFrEF的重要内容。

Q4：由张健教授指导，您作为主要研究者完成的“重症急性射血分数降低的心力衰竭患者入院早期应用左西孟旦的有效性和安全性分析”的文章发表于《中国循环杂志》，为左西孟旦的早期应用提供了临床证据。请您为我们简要介绍下本研究开展的背景和初衷是怎样的？

邹长虹医生：当前的正性肌力药物主要包括四类。然而，洋地黄类药物、儿茶酚胺类药物以及磷酸二酯酶抑制剂均存在一定的副作用，例如增加心肌耗氧量，增加心律失常风险等。而左西孟旦作为一种新型钙离子增敏剂，其优势在于不改变细胞内钙浓度的情况下增强心肌收缩力，不增加心肌耗氧量，致心律失常的风险较小。关于急性心衰患者，尤其是急性HFrEF患者早期应用左西孟旦的相关研究较为稀缺。有鉴于此，本研究拟利用中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心过去8年的真实数据，评估入院后早期应用左西孟旦对这些患者中间替代指标（即NT-proBNP水平）以及对其住院时间的一系列影响。本研究的重点在于评价左西孟旦在急性HFrEF患者中早期应用的有效性和安全性。期望能够为急性HFrEF住院患者的早期治疗提供有益的参考和依据。

Q5：文章的发布为重症心衰的治疗提供了新思路。作为文章作者，请您介绍下本研究在方案设计、研究结果等方面有哪些亮点？研究结果是否与预期相似呢？

邹长虹医生：本研究设计为真实世界研究，旨在评估对于急性HFrEF患者入院后早期应用左西孟旦的有效性和安全性。为此，我们按照一定的入选和排除标准，收集了过去8年间在心衰病房住院的所有急性HFrEF患者的资料，重点在于评估入院后24小时内应用左西孟旦的效果，并与未应用正性肌力药物的患者进行比较。研究结果显示，在入院24小时内早期应用左西孟旦，能够更快地、更明显地降低NT-proBNP水平。此外，还能缩短患者的住院时间。而且，急性HFrEF患者应用左西孟旦的安全性良好。这些结果为我们进一步了解左西孟旦在急性HFrEF患者中的疗效和安全性提供了有益的参考。

Q6：本研究通过回顾8年临床真实世界数据，评价了左西孟旦的有效性和安全性，其结果给临床实践带来了哪些新的启示？早期应用左西孟旦对于重症心衰患者的意义？

邹长虹医生：本研究结果显示，急性HFrEF住院患者在入院后的24小时内尽早使用左西孟旦，能够有效降低NT-proBNP水平，并缩短患者的住院时间。此外，该治疗的安全性良好，除了短暂的血压降低外，与对照组相比，在心律失常或低血压等不良反应方面无明显差异。这一结果提示，这类急性心衰患者可以考虑在入院后早期使用正性肌力药物，尤其是左西孟旦，不仅能更快地降低患者的NT-proBNP水平，改善心功能，还能有效缩短住院时间，对患者的预后有积极的影响。然而，这项研究是基于回顾性的真实世界研究，仍然存在局限性。为了更深入地了解早期使用正性肌力药物，特别是左西孟旦对急性HFrEF患者预后的影响，期望未来能开展更多前瞻性的研究。这不仅有助于更准确了解左西孟旦对于患者预后的改善情况，还能为临床治疗提供更有力的证据支持。

张   健 教授

中国医学科学院阜外医院