2    解剖影像学

解剖影像检查作为一种无创性诊断，主要包括超声、CT 和MRI等。由于检查方便快捷，且不存在禁忌人群并能在各种医院普及，这些检查成为IMLN最主要的检查途经。其检查结果为乳腺癌患者IMLN的检查提供了重要诊断依据。下面将对几种主要的解剖影像学方式进行介绍。

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2.1    超声

超声检查简便易行，较之其他影像学技术辐射更小。在乳腺癌的诊断中，彩色多普勒超声凭借其较高的检查准确率在早期乳腺癌筛查中被广泛应用，文献研究表明其准确率为 87.3%。此外其还有无创、价廉、实时的优点，现已作为筛查的重要辅助手段。

近年来不少学者运用超声技术来检测 IMLN，该技术也已经应用于肿大 IMLN 的诊断。IMLN 肿大在超声下表现为胸壁与胸骨附近胸膜间低回声结节。可通过结节内血流情况（有癌转移的 ALN 血流较低）判断淋巴结状态。超声影像学中，IMLN以局部低回声带增宽为特征，胸膜向胸腔内隆起。然而，因超声的观察窗口受限不能在胸骨和肋后淋巴结成像，大大降低了其IMLN的检出率。IMLN 易与内乳静脉交通支混淆使得 IMLN 转移的检查率降低，特别对于体重指数较高、肌肉和脂肪组织较厚的患者。因此，由于观察窗口的选择和大小等问题，导致彩超的临床应用受限，虽然已有研究表明彩超在前哨淋巴结转移的检出中得到应用，但大多数集中在ALN的特征研究上，对IMLN的研究甚少。

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2.2    CT

CT 及增强CT 图像清晰且对比显示明显，也可广泛用于 IMLN 的检查。相比较超声观察范围受限的不足，CT 不仅可以在同一平面上显示出数条动静脉，还同时能观察到较大范围的 IMLN 情况，此外还可以同时观察到胸腔、肺、胸腔大动脉周边的情况，其所提供的信息丰富，对临床治疗具有重要指导作用。影像学认为当淋巴结增大超过 3～4 mm 时可以肯定地认为已经有转移。当 CT 平片上可见淋巴结图像，且淋巴结肿大直径>6 mm 时，可认为该淋巴结已有转移。但部分胸骨溶骨性改变伴随软组织块形成时，在 CT 中的表现与 IMLN 转移表现相似，导致 CT 诊断 IMLN 转移的难度增加，且若患者胸肌、软骨、大血管和骨的结构较厚，CT 的诊断效果也会受到很大影响。

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2.3    MRI

超声与 MRI 比CT 的灵敏度和特异度高，且在对软组织的分辨率上 MRI 相较于 CT 有明显优势，在增强扫描下能够对病灶的大小，内部情况以及类型有较为准确的判断，并且对有多个病灶或胸壁侵犯的确诊也有良好的准确率。MRI 中，肿大的 IMLN 在呈中等信号强度的内乳血管旁呈卵圆形结构。目前 MRI 对检测IMLN 的价值仍在探讨中。

研究显示，MRI 可以发现直径约 4.5~5.0 mm 的阳性IMLN，且灵敏度和特异度分别高达 93.3%和 89.3%。在冠状平面扫查时， MRI 对探查左右两侧IMLN 也有重要评估意义,并且当胸部扫查视野放大42 cm 时,可以直观地观测到内乳血管、骨髓、胸骨、椎骨等结构，可以更全面地对患者进行评估。但 MRI分层厚度直接影响淋巴结的检查，因此，需要一定的技术要求，导致其不能广泛应用于临床。

3    功能影像学

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3.1    正电子发射断层成像（PET）-MRI

PET-MRI 已经成为乳腺癌患者研究的一个重要领域，PET-MRI 的 MRI 部分为原发性乳腺肿瘤提高了灵敏度，但其对小叶癌和直径＜1 cm的癌灶不够敏感，因此不能作为乳腺癌检测的常规方法。在检出IMLN方面的应用亦受限。

3.2    PET-CT

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PET-CT 技术是 PET 分子功能影像与CT 解剖影像的融合，该技术主要利用肿瘤恶性程度越高对18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）的摄取度越高的特点来达到良好的显像效果。该技术能够同时反映乳腺癌的形态结构和病理生理改变，还能准确地发现乳腺癌淋巴结转移情况。

对于早期乳腺癌原发病灶及 ALN 转移的患者而言，PET-CT 与乳腺钼靶、超声和乳腺MRI相比未见明显优势，但 PET-CT 在乳腺癌初始分期时，在未被怀疑的其他区域淋巴结（IMLN、锁骨上及锁骨下淋巴结等在临床上较为隐蔽的淋巴结）转移及远处转移的评价中，与其他影像学技术相比显示出一定价值。

在PET扫描中，疑似转移的 IMLN 通常被认为是 18F-FDG 摄取明显大于胸骨外侧缘第1~5肋间间隙的淋巴。但PET扫描的分辨率对于＜8 mm的结构来说效果很差，但约 94%的IMLN＜8 mm，所以 PET 检测 IMLN 真实代谢活性的灵敏度明显降低，限制了其在临床工作中的应用。

4    有创检查

术后病理学检查仍然是 IMLN 转移的金标准。目前，内乳前哨淋巴结活检（IM-SLNB） 以最小的风险来评估 IMLN 转移状况，通过示踪剂来帮助组织获取，能提高淋巴结检查的准确率， 但示踪剂颗粒的大小和剂量、放射活性强弱、肿瘤体积、利用示踪剂操作时显像间期、注射部位的选择都对结果有重要影响。

传统的示踪剂注射技术分为浅表注射和深部注射。浅表注射包括皮内、皮下、乳晕区注射；深部注射包括瘤周、瘤下、瘤内注射。研究显示，浅表注射技术几乎不能使内乳前哨淋巴结（IMSLN） 显像，而传统的深部注射技术虽然可以使少部分 IMSLN 显像，但 IMSLN 的检查率仅为 0~37%，与腋窝前哨淋巴结活检（检查率达到 95%以上）相比，其显像率远远无法满足开展 IM-SLNB 的临床需求。

部分研究者认为浅表注射只能识别腋窝的前哨淋巴结，只有乳腺实质内注射才能检查内乳和胸肌间的前哨淋巴结，因此“新型示踪剂”在超声引导下进行核素注射，确保核素试剂注射深度的准确性，既避免因注射过浅（皮下）不能保证内乳引流，又防止注射过深（乳房后间隙）造成核素弥漫扩散影响术中探测应运而生。

相较于传统核素示踪剂的瘤周腺体内注射技术，该技术可以显著提高IMLN 显像率（70.9%对13.8%）。Cong等采用荧光示踪剂吲哚菁绿（ICG）注射到瘤周腺体内。此外利用新型注射技术注射核素示踪剂的研究结果表明 IMSLN 总检查率为 71.8%（155/216），该结果初步证实了新型注射技术的准确性。新型示踪技术的出现为 IMLN 的检查提供了有效手段，优化了乳腺癌区域淋巴结分期并能指导更为精确的辅助治疗策略。

张在鸿应用核素示踪剂行 IM-SLNB，同时联合纳米碳、亚甲蓝检测 IMSLN，最终研究结果显示：纳米碳组乳腺癌 IMSLN 阳性率为 80.0%（20/25），而亚甲蓝组为73.1%

（19/26），乳腺癌 IMSLN 转移阳性率可达39.2%（20/51），该实验证实了核素法联合纳米碳检测乳腺癌 IMSLN 的可靠性。

贺青卿等采用胸腔镜手段，应用乳腺淋巴显像、核素及亚甲蓝三种方法联合定位 IMSLN，使得其特异度、敏感度和准确率均达 100%，同时使 IM-SLNB 更简便和微创。

在目前的指南中，IM-SLNB 适应证尚未标准化，临床工作或研究仍参考腋窝前哨淋巴结活检适应证，临床中仅在 ALN 阴性患者中进行IM-SLNB ，检查 IMLN转移率较低（8%~15%）且对治疗策略影响不大。目前关于 IM-SLNB 的显像技术仍不成熟，需从操作方法（如改进示踪剂注射方法、寻找完美的注射部位、加大示踪剂剂量）及检测技术（如调整显像时间）等方面进行改进。

总之，目前对 IMLN 转移的检测手段多样，影像学检查及有创检查在敏感度，准确率、方便性各有所长，且受到患者差异性和个体医疗水平的影响，不同检查方式在临床中均得到广泛使用。解剖影像学中超声与 MRI 较 CT 的灵敏度和特异度高，但由于观察窗口等的限制导致超声的应用受限，MRI的应用受技术影响也无法常规开展。功能影像学目前在临床工作中由于仪器分辨率不足导致其在IMLN的检查中受限。

为进一步提高检查结果，为患者提供更完善的治疗措施，同时避免上述检查手段存在的问题，不同领域已开展联合多手段检测的相关研究与探索 。IM-SLNB 作为IMLN 检查的金标准，目前已受到很多中心的重视，对其进行研究并提出多种示踪方式进行临床验证。

胸腔镜下多种示踪剂的联合应用提高了IM-SLNB 的特异度和敏感度。虽然现阶段IMLN 清扫及活检效果不理想，且存在术中、术后并发症风险，但随着科技的进步，相信在不远的将来对 IMLN 转移的检测会有更大的突破，会为患者带来更完善的治疗方案。