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今日技能|支原体肺炎的抗感染治疗

2021-10-22作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类药物、多西环素及米诺环素等四环素类抗生素是治疗肺炎支原体的常用药物。

抗感染治疗的疗程通常需要10~14d，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右，但不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。

在上述三类抗菌药物中，氟喹诺酮类药物可能对骨骼发育产生不良影响，一般情况下应避免用于18岁以下的未成年人；四环素类药物可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，也不宜用于8岁以下患儿。

因此，大环内酯类抗生素可作为治疗儿童肺炎支原体肺炎的首选药物，其中阿奇霉素及克拉霉素等新型大环内酯类药物具有半衰期长，用药次数少、胃肠道反应轻、生物利用度高及细胞内药物浓度高等特点，与红霉素相比，患者的依从性和耐受性更好，临床应用更有优势。

近年来，肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药问题开始引起人们的关注。

事实上，早在20世纪70年代有些学者就发现，在先期接受过大环内酯类抗生素治疗的患者中偶尔可以分离到对红霉素耐药的肺炎支原体菌株。

2001年，日本学者首先证实肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药与23SrRNA基因上的点突变有关。

根据最近的调查结果，在日本、法国及德国，肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率分别达到了30.6%、9.8%和3.0%，而在我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%，最近，北京朝阳医院报道的一组成人肺炎支原体感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%。

目前，由于相关研究不多，尚难准确判断体外耐药会在多大程度上影响大环内酯类抗生素对肺炎支原体感染的临床疗效。

日本的两项临床研究结果显示，与敏感菌株导致的肺炎支原体肺炎相比，大环内酯类抗生素耐药菌株导致的肺炎在单独接受大环内酯类抗生素治疗时，退热时间显著延迟，更多的患者由于持续发热咳嗽或肺部阴影难以吸收而不得不换用氟喹诺酮类药物或四环素类抗生素，但并未发现治疗失败或病情显著恶化的情况。

Cao等的调查也显示了相似的结果，在10例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中，9例大环内酯类抗生素耐药菌株感染者退热时间均超过了72h，而且临床医生均经验性更换了抗生素。

根据现有的研究结果，建议在临床工作中，对于大环内酯类抗生素治疗72h仍无明显改善的成人肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类抗生素耐药菌株感染的可能，若无明确禁忌证，可换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素。

与大环内酯类抗生素日益严峻的耐药形势相比，氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素仍然对肺炎支原体保持了良好的体外抗菌活性。

迄今为止，在国内外现有的临床研究中尚未发现对这两类抗菌药物耐药的肺炎支原体菌株。

在临床常用的氟喹诺酮类药物中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗成人肺炎支原体肺炎的理想药物。

与上述药物相比，诺氟沙星和依诺沙星等对肺炎支原体的抗菌活性较差，不宜作为肺炎支原体肺炎的常规治疗药物。

虽然环丙沙星对肺炎支原体也有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比没有优势，因此，也不推荐常规用于肺炎支原体肺炎的治疗。

来源：中华结核和呼吸杂志节选自《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》作者中华医学会呼吸病学分会感染学组

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