病例介绍：现病史

患者，男性，54岁。因“双手遇冷变白2年，皮疹1年，发热半月，浮肿3天”于2017年5月23日入院。2年前，患者反复出现双手遇冷变白，未重视。1年余前出现双下肢皮疹，鲜红色，针尖至米粒大小，未凸出皮面，压之不褪色，无瘙痒，无破溃，消退后留有色素沉着，时轻时重，伴双下肢酸痛，麻木，无关节痛，无口腔溃疡，未重视。2月前无明显诱因下出现头晕，夜间加重，坐位减轻。半月前出现发热，体温波动于37.8℃~39℃，午后发热为主，无畏寒、寒战，无咳嗽咳痰等不适。3天前，患者无明显诱因下出现颜面部及双下肢浮肿，凹陷性，近3~4天体重增加5kg，伴乏力、纳差，无腹痛、腹泻。1天前来我院门诊，查尿蛋白++，尿红细胞（IQ200）363/ul，白细胞（IQ200）53/ul，肌酐83μmol/L，C-反应蛋白37.30 mg/L，考虑“急性肾炎综合征、发热待查”收住入院。发病以来，神志清，精神软，睡眠欠安，胃纳差，体重增加如上述。

病例介绍：既往史、个人及婚育史

双眼视网膜色素变性10 年余，仅有光感，10 天前至当地诊所测血压高，约170/90 mmHg，予苯磺酸

氨氯地平片治疗，血压波动在140/90 mmHg左右。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术和输血史，否认长期用药史，否认药物、食物过敏史。否认烟酒不良嗜好，否认工业毒物、粉尘接触史，有冶游史。离婚，育有1子，配偶及子女体健。

入院查体

T 37.8℃，P 84次/分，BP 180/93 mmHg，R 18次/分。视力初测光感，颜面部浮肿，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率84次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛（-），移动性浊音（+）。双下肢中度浮肿。双下肢膝关节以下可及皮疹，米粒至针尖样大小，鲜红色，压之不褪色，可见散在褐色色素沉着。

入院后检查

血常规：红细胞3.87×1012/L，血红蛋白90 g/L，白细胞4.71×109/L，中性粒百分数0.679，血小板121×109/L，网织红百分比2.10%。

大便常规：镜下白细胞未检到，隐血试验阴性。

尿常规：尿比重1.014，尿蛋白++，红细胞（IQ200）665/ul，白细胞（IQ200）91/ul；尿红细胞形态非均一性血尿。

尿蛋白分析：尿白蛋白 2429.27 mg/L，尿NAG 31.1 U/L，尿α1-MG 25.70 mg/L，尿IgG 481.00 mg/L，尿β2-MG 1.060 μg/ml；尿蛋白电泳混合性蛋白尿；尿蛋白量3.21 g/24h；

血生化：总胆红素15 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶139 U/L，天冬氨酸氨基转移酶88 U/L，白蛋白 20.4~23.7 g/L，肌酐109 μmol/L，尿素氮7.6 mmol/L，尿酸418 μmol/L，血清钾4.02 mmol/L，血清钙1.78 mmol/L，血清磷1.23 mmol/L，葡萄糖3.9 mmol/L，总胆固醇3.64 mmol/L，甘油三酯0.69 mmol/L，HDL-胆固醇0.77mmol/L，LDL-胆固醇2.29 mmol/L，肌酸激酶228 U/L，肌酸激酶MB 13 U/L，乳酸脱氢酶324 U/L。

甲功：促甲状腺素 2.300 mIU/L，游离T3 3.4 pmol/L，游离T4 12.90 pmol/L。

血肿瘤系列甲胎蛋白12.04 ng/ml，癌胚抗原（CEA）2.7 ng/ml，CA199 20.7 ng/ml。

凝血功能：凝血酶原时间 16.1 秒，活化部分凝血活酶 39.3 秒，纤维蛋白原 3.29 g/L，D二聚体 2.16 mg/L ，狼疮抗凝物比值0.54。

血免疫功能：免疫球蛋白G 12.00 g/L，免疫球蛋白M 2.53 g/L，免疫球蛋白A 1.48 g/L，补体C3 0.30 g/L，补体C4 0.02 g/L，C-反应蛋白26.20 mg/L，类风湿因子<11.50 IU/mL，血轻链KAP 2.35 g/L，血轻链LAM 1.86 g/L；

尿轻链KAP 151.00 mg/L，尿轻链LAM 93.20 mg/L；血沉13 mm/h，降钙素原定量0.345 ng/ml；直接Coombs（抗人球蛋白试验）和间接Coombs试验阴性；第一次血冷球蛋白阴性；抗核抗体（ANA）+可提取核抗原（ENA）系列：抗核抗体1:100，余阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）系列、抗GBM抗体、βGP1抗体、抗心磷脂抗体和抗CCP抗体均阴性。

梅毒RPR试验：1:8阳性，梅毒特异性抗体（ELISA法）阳性，梅毒特异性抗体（TPHA）>1:160阳性，抗HCV抗体和人免疫缺陷病毒抗体阴性。

二对半定量：HBsAg阳性，HBs Ab阴性，HBe Ag阳性，HBeAb阴性，HBcAb阳性。乙肝病毒DNA（FQPCR）1.0E+9 IU/ml；G试验、GM试验、PPD试验、尿培养和血培养均阴性。

TORCH系列：弓形体IgM抗体 0.18阴性，弓形虫IgG抗体<0.130 IU/ml阴性，巨细胞病毒IgM抗体 0.17阴性，巨细胞病毒IgG抗体128.20 AU/ml，风疹病毒IgG抗体66.49 IU/ml；EB病毒IgM抗体阴性；疱疹病毒IgM抗体阴性。

心电图结果：窦性心律，心电图V1导联P波终末电势（PtfV1）≤-0.03mm.s。

心脏超声：左房轻度增大，轻微至轻度二尖瓣返流，左室舒张功能轻度减退。

胸腹部CT：两下肺少许炎性灶，少许胸水，右肺中叶少许纤维、钙化灶，两肺间隔旁气肿伴肺大疱形成，腹盆腔渗出、积液，胆囊窝积液，右侧上背部肌层内致密金属异物。

B超：两侧肾动脉无明显异常发现，右侧颈动脉分叉处内-中膜增厚。

第一次分析讨论：急性肾炎综合征合并多系统受累

患者中年男性，急性起病，表现为明显蛋白尿（3.21g/d），非均一性血尿，肾功能不全（血肌酐109 μmol/L），水肿、高血压，故急性肾炎综合征诊断明确。本病例另一突出特点是补体C3和C4的明显下降。此外，还存在肾外的其他表现：①发热：体温波动于37.8℃~39℃，无畏寒、寒战，无咳嗽咳痰等局部感染的表现，C反应蛋白升高，但血象、降钙素原不高，血培养、尿培养、真菌、病毒以及结核检查无提示点，影像学检查亦无提示点，入院后予抗感染治疗，体温无好转，感染性发热的可能性不大。②双下肢紫癜样皮疹：双下肢鲜红色，针尖至米粒大小，未凸出皮面，压之不褪色，提示存在血管炎的可能；③轻度贫血：血红蛋白90g/L，正细胞正色素性贫血，网织红细胞升高，Coombs试验阴性；④雷诺现象：双手遇冷变白。⑤乙肝大三阳，乙肝病毒DNA高度复制；⑥梅毒RPR试验和梅毒特异性抗体阳性。临床确定急性肾炎综合征后，其后诊断步骤包括：一、确定病因，排除继发性病因后才能诊断为原发性。二、推测可能的病理类型，并确定是否需要进行有创性肾活检检查。结合急性肾炎综合征、补体C3、C4下降以及上述的肾外表现（发热、皮疹、贫血、雷诺现象），同时合并乙肝、梅毒，我们鉴别诊断的重点集中在以下的疾病：①系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎：本例患者有急性肾炎综合征、发热、皮疹、贫血和雷诺现象，血补体C3、C4下降，抗核抗体1:100阳性，用系统性红斑狼疮可以解释上述表现，但遗憾的是诊断狼疮特异性高的抗体：抗ds-DNA抗体和抗Sm抗体为阴性，不支持，有待肾活检病理以进一步排除。②冷球蛋白血症性肾炎，本例患者有急性肾炎综合征、发热、皮疹、贫血和雷诺现象，血补体C3、C4下降，需考虑，但第一次冷球蛋白阴性，不支持，必要时进一步严格条件下复查冷球蛋白和肾活检病理以明确。③血管炎：本例患者有急性肾炎综合征、发热、皮疹、贫血，需排除，但ANCA系列阴性，血管炎一般不出现补体C4的下降，不支持，但临床上可存在ANCA阴性的血管炎，故进一步查肾活检病理以排除。④乙肝相关性肾炎：患者有乙肝，需排除，但乙肝相关性肾炎以儿童和青少年多见，临床一般表现为肾病综合征，病理表现以不典型膜性肾病居多，少数病人可出现补体下降，但一般不伴有多系统损害的表现。但有文献报道，乙肝可继发冷球蛋白，可解释上述表现，需进一步复查冷球蛋白和肾活检病理以明确排除。⑤感染性心内膜炎肾损害：可出现急性肾炎综合征、发热、皮疹和贫血，以及血补体的下降，但患者否认心脏病，心脏听诊无杂音，感染指标不高，血培养阴性，心超未提示瓣膜赘生物，可基本排除。⑥感染后肾小球肾炎：如链球菌感染后肾炎，可解释急性肾炎综合征和补体C3 的下降，但一般无皮疹、贫血、雷诺现象以及C4的下降，可能性不大。⑦梅毒相关性肾炎：目前国内外报道较少，临床表现为肾病综合征，病理类型以膜性肾病为主，不伴有发热和贫血表现，故可能性不大。⑧紫癜性肾炎：患者有典型紫癜样皮疹，急性肾炎综合征，需排除，但紫癜性肾炎患者一般无发热、雷诺现象以及补体的下降，可能性不大。⑨原发性系膜毛细血管性肾炎：可出现肾炎综合征和补体C3下降，但一般无皮疹、贫血、雷诺现象以及C4的下降，可能性不大。为明确病理，于2017年5月26日超声定位下行经皮肾活检检查。

互动讨论：进一步需要完善哪些检查？该患者的初步诊断？

病例提供单位

温州医科大学附属第一医院肾内科

        科室于1984年组建，在历届主任的带领下逐渐发展，已成为浙南、闽北和赣东地区重要的肾脏病防治中心。现为国家卫生部专科医师培训基地、温医大内科学硕士培养点，温医一院重点扶植学科和创建国家重点临床专科培养对象。目前在编医师28人，设有2个病区（床位93张，床位利用率105%，出院超4200人次/年）、专科门诊（110000人次/年）、血液透析科（透析机105台、血液透析55000例次/年）、腹膜透析中心（CAPD患者500多人）、肾脏病理诊断中心和肾脏检验室。肾脏病临床诊治能力、肾活检病理诊断、腹膜透析和血液透析等主要技术均达到国内先进水平。在2017中国医院科技影响力排行榜（肾脏科）中名列第68位，在2017中国医院竞争力地级城市医院（肾脏科）排行榜中排名第一。

（中国医学论坛报社 文轩 ）