慢性阻塞性肺疾病患者膈肌在各种有害因素的综合影响下会出现不同程度的损伤，导致膈肌疲劳、衰弱和收缩力下降等功能障碍。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌训练能够延缓膈肌萎缩和增强收缩功能，改善患者呼吸功能，减轻临床症状和改善预后。

呼吸肌肉训练方法

呼吸肌训练主要包括力量与耐力训练。在中重度慢阻肺患者中膈肌Ⅰ型纤维（慢肌纤维）比例增加而Ⅱ型膈肌纤维（快肌纤维）比例下降，且轻度患者膈肌纤维也呈现Ⅱ型向Ⅰ型纤维的转化趋势，因此大多数慢阻肺患者肌肉力量下降相对于肌肉耐力降低更明显，呼吸肌肉训练应偏重于力量训练。另外，加强其他呼吸肌肉（包括肋间外肌、肋间内肌、腹肌和背阔肌等）亦能协同改善膈肌功能，增加呼吸肌肉功能储备。

呼吸肌力量训练分为吸气肌训练（IMT）和呼气肌训练（EMT）。IMT已被证实可以提高慢阻肺患者吸气肌肌力，减轻呼吸困难，改善运动能力和生活质量。美国胸科协会/欧洲呼吸学会的肺康复指南以及2021年发表的国内慢阻肺诊治指南均推荐，IMT应作为呼吸康复的有效辅助手段。另外，虽然EMT可以明显提高慢阻肺患者最大呼气压，但相较于IMT，EMT改善慢阻肺患者运动能力的效果较差，且单独EMT亦未能减轻患者呼吸困难。为进一步改善呼吸肌肉功能，临床亦尝试联合EMT与IMT的应用，最新证据显示无论在同一呼吸周期内的联合应用（CTSC）还是不同呼吸周期间的联合应用（CTDC）虽然均可改善呼吸肌肉力量和呼吸形式，但未见明显的临床转归差异。由于呼气多数为被动过程，呼气肌力量的改善对整体呼吸运动的影响较小，联合训练的效果可能更多取决于IMT。因此，慢阻肺患者常规EMT、CTSC、CTDC的临床应用疗效尚存在一定争议。

传统吸气肌训练方法主要有阻力负荷法、压力阈值负荷法、二氧化碳过度通气法。呼吸肌训练可以单独进行或与全身训练结合进行。慢阻肺患者进行呼吸肌训练时通常因为无氧呼吸、乳酸的累积，很难长时间维持较高的恒定训练负荷，因此患者进行恒定负荷锻炼时所选用的负荷较低，通常可设定为最大吸气负压的15%~50%，但仍能使患者获益。慢阻肺患者应早期介入呼吸肌训练，但具体的介入时机尚无定论。对于重症患者尤其是机械通气患者，在病情稳定后应尽早介入呼吸肌锻炼，且在每日锻炼强度与时间相同的情况下，长期锻炼患者的获益更明显。另外值得注意的是，最近动物及临床研究显示长期高阻力负荷的锻炼会导致膈肌损伤，不利于患者改善吸气肌肉功能，所以进行呼吸肌肉力量训练时必须考虑高强度运动负荷引起肌肉损伤的可能性，尤其对于危重症患者。

对于机械通气患者的吸气肌肉训练，除上述常规方法外，有学者建议降低吸气触发灵敏度提高吸气阈值进行吸气肌肉锻炼，但目前未发现该方法能改善患者吸气肌强度、脱机困难和再插管率，同时可能会增加诱发呼吸肌肉疲劳和窒息的风险。因此，应慎重选择通过调节吸气触发灵敏度进行呼吸肌训练的方法，该方法的应用仍需进一步研究探讨。

另外一种呼吸肌肉训练方法是反馈式呼吸电刺激训练（RESTB），指结合腹式呼吸、呼吸反馈和呼吸肌神经肌肉电刺激的呼吸训练方法，通过诱导深慢呼吸方式、调整胸腹不协调活动，提高呼吸肌活动能力和改善呼吸功能。虽然有研究显示该方法可以降低慢阻肺患者氧耗量、增加潮气量和改善通气效率，在一定范围内越高的刺激频率患者的获益越明显，但研究因样本量偏少，仍需进一步研究。

值得注意的是，在促进膈肌功能锻炼时，还需要加强慢阻肺患者其他呼吸肌的训练，例如呼气肌肉阻力负荷训练、肩背部和胸部肌肉阻抗运动，或者呼吸肌肉的电刺激疗法等，能够协同改善呼吸肌肉功能。

来源：中华结核和呼吸杂志 节选自《慢性阻塞性肺疾病膈肌功能障碍和呼吸肌训练》作者中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科夏金根  巴文天