3月21日，“例肝践影-肝癌临床实践交流项目”（以下简称“例肝践影“项目）全国总结会于云端成功举行，肝癌领域的专家学者齐聚一堂，会议在浙江大学医学院附属第二医院唐喆教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院张万广教授及中国医学科学院肿瘤医院周健国教授的主持下，各位讲者通过理论结合临床实例，多角度深入探讨肝癌综合全程管理策略。

据了解，“例肝践影”项目由中国医疗保健国际交流促进会、中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会主办，拜耳医药保健有限公司协办，《肝癌电子杂志》作为项目唯一的学术推广和支持平台，旨在加强我国肝癌诊疗技术的发展，促进肝癌领域诊疗能力提升，让更多患者获益。项目于2020下半年全新启程，在全国范围以临床案例为核心，邀请青年医生对肝癌领域的优秀病例进行分享，并由肝癌领域权威专家犀利点评，以此共同促进学科交流，加速我国肝癌系统治疗进展。本文整理项目总结会精要内容如下。

张万广教授指出，中国肝癌综合治疗结合我国实际情况不断探索，已取得了很好的进展。多学科诊疗能够发挥各个学科的优势，结合最新的治疗手段，为患者提供一体化的全程治疗。而近年来靶向药物、免疫药物等的联合应用，开启了肝癌治疗的新篇章，也对肝癌多学科诊疗模式提出了新的要求。拜耳公司伴随着中国肝癌诊疗的发展和进步，在中国率先推出了TKI，也率先提出了肝癌的多学科诊疗方案。期待在拜耳公司的支持下，中国肝癌诊疗能够取得更大的进步。

张万广教授介绍，中国的肝癌独具中国特色，中国肝癌的治疗决策也应该具有中国特色，参考中国指南规范，实施多学科综合治疗，重视全身药物治疗。这在《原发性肝癌诊疗规范》中也得到了体现。

目前肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合局部治疗或系统治疗已成为中晚期肝癌多学科综合治疗的主要模式。多项研究证实了TACE联合射频消融、微波消融、125I放射性粒子植入以及索拉非尼的OS获益。在二线治疗方面，中国的多中心回顾性研究显示，TACE+瑞戈非尼治疗进展HCC患者的中位OS达14.3个月；另一项回顾性研究则显示，对于一线靶向治疗疾病进展的不可切除HCC患者，TACE联合瑞戈非尼治疗的ORR达62.5%，DCR达81.3%。瑞戈非尼联合TACE机制互补，具有协同作用，值得未来进一步的研究探索。

除《规范》外，中国肝癌的系列共识相继发布，为规范的落地实践作出补充，推进多学科诊疗实践，包括《肝癌靶向治疗专家共识(草案)》《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识》等。

肝癌系统治疗药物的临床合理应用

为促进抗肿瘤药物的合理应用，临床一直在行动，国家也发布了一系列重磅文件，以进一步促进抗肿瘤领域的合理用药。

第一，严格遵循药物的循证医学证据。国家卫生健康委发布的《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》指出，抗肿瘤药物推荐优先选择医保、基药目录等药品，且必须严格遵循适应证，如索拉非尼和瑞戈非尼都是CSCO原发性肝癌诊疗指南推荐的标准一线/二线治疗药物（1A类推荐），同时也是医保覆盖的药物，应为临床治疗的优先推荐。此外，《管理办法》还指出，抗肿瘤药物应实行分级管理，毒副作用大、用药经验少、经济负担重者为限制使用级，索拉非尼和瑞戈非尼都是普通使用级。

第二，监控不良反应，确保患者用药安全。2020年《肝癌靶向治疗专家共识》根据不良反应的程度，推荐了相应的措施。李教授以瑞戈非尼为例，介绍了临床中应如何应对不良反应。靶向药物应按照标准剂量作为起始剂量，但对于Child-Pugh B/C 级、伴肾功能不全等患者，瑞戈非尼起始剂量应适度减量，但剂量调整时需把控减量和疗效之间的平衡。靶向联合免疫治疗可以进一步提高疗效，但应把控疗效与安全性的平衡。2020年ESMO年会上发表的一项研究显示，瑞戈非尼联合帕博利珠单抗一线治疗晚期HCC，ORR 29%、DCR达94%，且未出现新的不良反应。

第三，减轻患者经济负担，提高药物可及性。选择抗肿瘤药物时应充分考虑抗肿瘤药物的效价比，优先选择有药物经济学评价和效价比高的药品。2018年，瑞戈非尼即被纳入医保，在2020年，医保续约成功，为肝癌患者带来了福音。

病例分享：NS序贯治疗肝癌合并门静脉癌栓

患者男性，63岁。2018年5月因“腹胀两天，呕血6小时”入院，结合检查诊断为肝癌合并门静脉癌栓（CNLC Ⅲa期），乙型肝炎后肝硬化失代偿期。经MDT会诊后给予索拉非尼治疗。

2018年8月复查评估为疾病稳定（SD），与2018年6月影像相比，门静脉癌栓范围略有扩大，AFP升高至1112 ng/ml，继续服用索拉非尼。2019年1月复查评估为疾病进展（PD），AFP升至2911 ng/ml，换用二线瑞戈非尼治疗（120 mg QD）。3月复查疗效为SD，AFP降至8.06 ng/ml。因患者出现严重乏力和腹泻，瑞戈非尼剂量调整为80 mg QD。8月复查疗效为部分缓解（PR），AFP 3.06 ng/ml。期间患者出现乏力、Ⅱ度腹泻，继续给予瑞戈非尼80 mg QD。

2020 年7月复查疗效PR，AFP 1.85 ng/ml。2021年1月电话随访，患者外院复查AFP正常，仍继续服用瑞戈非尼。截至2021年1月，瑞戈非尼的治疗获益超过24个月，索拉非尼序贯瑞戈非尼的OS获益32个月以上。

本例患者为肝癌合并门静脉癌栓患者，肿瘤分期较晚，经过MDT诊疗后决定接受索拉非尼治疗，在疾病进展后换用瑞戈非尼持续获益。目前瑞戈非尼单药治疗获益已经超过24个月，索拉非尼序贯瑞戈非尼OS获益超过32个月，临床实践有力地验证了索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗的疗效。

张万广教授在点评病例的同时，对未来提出了更高的期望，他希望在未来，“例肝践影”项目能够更加深入地挖掘临床中的难点。在临床诊疗中，失败难以避免，通过分析失败的原因，通过多学科讨论分析问题，我们将能更好地发现问题、解决问题。以敬畏生命、大爱无疆的信念救死扶伤是医生的职责，诊治疾病过程中同样需要重视人文关怀。期待“例肝践影”项目这一平台在《肝癌电子杂志》的引领下能够越做越好。

（本文由：张万广教授审校）