一波三折的病例

首先为大家介绍2例极具戏剧性的病例。

病例1

男性患者，52岁，体检发现右肺结节一个月（图1），要求进一步检查来院就诊。

图1

令人欣喜的是经过三维重建，发现右肺结节是叶间胸膜肥厚（图2）。

图2

然而，患者还没来的及高兴，医生又在他的左上肺发现可疑结节，而且常规扫描很难定性（图3）。

图3

随后，经过薄层CT靶重建（图4）和三维重建（图5），发现左上肺结节周边有磨玻璃成分，结节形态不规则，表面凹凸不平，影像诊断早期浸润性腺癌，最后得到病理证实。

图4

图5

病例2

男性，59岁，体检发现右肺下叶可疑结节3年，似有逐渐增大（图6）。患者因这枚结节多次到国内不同三甲医院会诊，是炎症？还是肿瘤？各会诊专家意见不统一，患者随访时间长达3年。

图6

我们考虑到病灶位置特殊，给予患者俯卧位扫描（图7），让病灶更好的显示出来。

图7

在个性化扫描下取得优质容积数据，用薄层靶重建（图8）显示出病灶更多的细节，从图中可见，该结节存在分叶、毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征等恶性结节常见征象。

图8

随后，用冠状位和矢状位显示病灶形态，用容积再现（VR）显示病灶表面情况（图9-12）。最后诊断：浸润性腺癌。

图9

图10

图11

图12

以上两位患者都通过肺结节精准CT检查技术而实现了肺癌的早期发现。读者可能看的眼花缭乱，什么是肺结节精准CT检查技术呢？本期，我们请浙江舟山医院肺癌中心的曹捍波教授为我们一一讲解。

在门诊上，经常有患者查体发现了肺部结节前来就诊。这时，医生常会让患者再作一个CT检查。患者不明白了，“我刚刚做了CT检查，为什么还要建议我再做CT检查？”

是医生滥开检查吗？当然不是！

这是因为日常工作中，我们发现的肺结节往往都是体检和低剂量CT筛查发现的。这类检查从正常人群的健康出发，采用低剂量和迭代技术，使X射线辐射剂量降低到原剂量的5-7倍，重点在于发现病灶。而对于肺结节，特别是比较小的肺结节，医生为了显示更多的病灶细节，需要患者做肺结节精准CT检查，以更有效判断病灶的性质。什么是肺结节精准CT检查技术？肺结节精准CT检查技术包括：肺结节个性化CT扫描、高分辨率薄层CT靶扫描或者靶重建、肺结节CT血管三维重建和肺结节多维诊断。本期，我们请浙江舟山医院肺癌中心的曹捍波教授为我们一一讲解。

个性化扫描技术

首先，我们先来介绍肺结节个性化扫描技术，由于每一枚肺结节的影像表现都是不一样的，一名优秀的影像科医生会根据结节的位置、形态和患者各方面的因素，选择合适的扫描方法，从而使肺结节更清晰的显示，为下一步精准诊断提供优质原始数据。

图13

图13采用的是常规仰卧位扫描，也是我们日常工作中的常规检查方法，肺结节显示比较模糊。

图14

图14采用俯卧位、深吸气后扫描，肺结节显示清晰。改变体位扫描，使病灶和病灶周围的肺组织都显示清晰，更有利于影像诊断。

图15

图15患者屏气不好，导致横膈显示模糊，横膈旁可疑结节。

图16

我们结合患者特点，进行呼吸训练，改变扫描方向，使扫描的第一时间能扫到病灶（图16）。结果发现横膈旁真有一枚结节，三维重建后考虑浸润性腺癌，后来得到手术证实：浸润性粘液腺癌。

薄层高分辨率靶扫描或靶重建

所谓薄层CT，一般指2毫米以下的扫描，根据结节的不同，医师会选择0.5到2毫米的扫描，结合高分辨率算法，显示病灶细节。就好像我们切西瓜，一个西瓜切一刀或者两刀，我们发现不了有多少个西瓜籽，如果切很多刀，那就一目了然了。

我们日常碰到的肺结节往往都是2厘米以下的，常规的5到7毫米扫描，可能也就一到两层。而用薄层扫描，则能显示结节的全貌。相应的，扫描次数越多，辐射越大，因此为了减少患者的辐射量，我们采用了靶扫描——即“瞄准”结节灶进行扫描，或者用靶重建，更加有效地减少患者辐射量。

图17

图18

比如上图这个肺结节，常规扫描只有3层（图17），薄层扫描可以显示10层（图18），更方便看见结节的全貌。最后影像诊断：微浸润腺癌。

肺结节血管三维重建与多维诊断

肺结节血管三维重建是根据肺结节的情况，进行多角度、多方法的显示，可大大增加肺结节诊断的信息量。

图19

例如图19这样的实性结节，常规扫描良恶性结节都可以这样表现，单从CT检查来看，无法提供更多信息。

图20

采用CT曲面重建后（图20），显示局部支气管中断，诊断肺鳞癌就非常有把握。

图21

血管树重建和模拟结节定位（图21），清晰显示病灶位置和血管的关系。

图22

胸膜表面重建（图22），显示病灶和胸膜的关系，可进一步评估结节性质和肿瘤对胸膜是否侵犯。

图23

气管树重建（图23），明确肿块和气管的关系.

图24

仿真支气管镜（图24），直观显示病灶和气管关系。

三维重建的方法还有很多，放射科医生会根据肺结节的具体情况，选择合适的方法来进行操作。总之，肺结节血管三维重建可全面、立体显示病灶，以及病灶和周围肺组织的关系，为早期肺癌和癌前病变的检出、定性提供丰富的信息。

肺结节在临床上越来越多的被发现，作为医生，我们的任务不仅仅是发现，而是要做出精准诊断！肺癌早诊早治是治愈肺癌、延长生存的关键。研究显示，对于原位肺腺癌（AIS）、微小浸润性肺腺癌（MIA），术后五年生存期接近100%；而晚期肺癌五年生存率不足20%。因此，早发现一例早期肺癌，就是挽留一条生命，拯救一个家庭，造福整个社会！

作者 | 曹捍波（浙江舟山医院）

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）