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阿司匹林在心血管疾病二级预防中仍具有基石地位

2020-06-19作者：王国平主编账号经验

冠心病

冠心病发病率逐渐增高，其死亡率占心血管疾病首位。欧洲心脏病学会（ESC）在2019年发布了《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》，指南对冠心病重新定义分类，根据 CCS 新定义，在原稳定性冠心病诊疗指南基础上，结合最新临床研究证据，对 CCS 药物治疗、血运重建指征、临床随访等提出新观点，为此类冠心病患者的诊治提供依据和原则，以指导临床医师实践。我们邀请到北京市昌平区中医医院心血管科主任王居新主任为我们进一步对相关问题进行解读。

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2019《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》在ESC年会上重磅发布，欧洲指南提出的慢性冠脉综合征的概念，是否对我国的临床实践有指导意义？

ESC提出的慢性冠脉综合征就是我们所说的CCS。在CCS概念提出之前，对于与急性冠脉综合征相对应、有慢性特点的冠心病，国内外没有统一名称。之前国内和欧洲一样称为慢性稳定性冠心病，美国则不同。最新ESC指南提出CCS是与ACS对立统一的概念，除了突出了慢性的特点，还强调了冠心病是一种具有进展性的动态病理过程，CCS和ACS可以相互转化。过去我们错误的认为CCS是相对稳定的，无需特殊干预，但事实并非如此。CCS如果不能进行良好的控制就可能转变为ACS。而ACS经过规范的治疗后也能转化为CCS。所以冠心病的治疗不再仅仅聚焦于独立的冠脉事件，还要着眼于冠心病病理过程的每个环节。最新的ESC指南强调了疾病全程管理的概念，我们不仅需要主动管理ACS，也要积极的管理CCS。这就是对我们临床实践的指导意义。

指南更新的另一个亮点，指南对抗栓治疗推荐更精准化，那这个精细化体现在哪里？

抗栓治疗推荐更精准化体现在双通道抗栓方面。随着CCS概念的更新和相关涵盖人群的变化，新指南分4个层面对CCS抗栓策略进行了明确推荐，包括窦性心律、窦性心律PCI术后、心房颤动和心房颤动或有其他抗凝指征的PCI术后。双通道抗栓（DPI）就是在小剂量阿司匹林的基础上（75~100mg，每天）加用利伐沙班2.5mg，一天两次。与双联抗血小板治疗相比，两者对于降低心血管事件发生风险没有明显差别，但对于降低脑血管事件发生风险，双通道抗栓可使患者获益更多。根据患者缺血和出血的风险，个性化选择合适的治疗方案是指南中精准化的体现之一。对于CCS窦性心律患者，指南提出缺血高危且出血低危的可考虑在小剂量阿司匹林基础上加用第二种抗栓药物进行长期的二级预防，缺血中危且出血低危的也可考虑在小剂量阿司匹林基础上加用第二种抗栓药物进行长期的二级预防。

为什么伴随指南的不断更新、新型抗血小板药物的研究结果不断公布，但是阿司匹林二级预防的基石地位仍然不可动摇？

抗栓的主要目的是预防心血管缺血的事件的发生，那么随之而来的就是出血时间增加的风险，尤其是严重出血的风险。这就需要把抗栓治疗个体化，使缺血事件和出血事件达到最佳的平衡状态。根据新指南推荐，结合临床实际情况窦性心律的CCS患者抗栓策略可分为三种。一是ACS患者完成指南推荐的双联抗血小板治疗后，缺血转为风险低危的可予以阿司匹林单药长期治疗，缺血风险中高危且出血风险低的继续予以双抗治疗。二是没有进行冠脉介入治疗并且缺血风险低危的患者，予以阿司匹林单药长期治疗。三是非ACS择期PCI的患者完成指南推荐的长期双抗治疗后，缺血风险低危的予以阿司匹林单药治疗，缺血风险中高危且出血低危的继续予以双抗治疗。我们可以看到无论是单药抗血小板治疗，还是双抗治疗或者是双通道治疗，阿司匹林都是最基础的选择。因此尽管指南对治疗方案提出了新的推荐，但阿司匹林二级预防的基石地位目前来看仍然不可动摇。除此之外，阿司匹林作为经典药物价格相对便宜，这也是很多医生和患者选择阿司匹林的重要原因之一。

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