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作者：湖州市中心医院 程震锋
AHA、ACC、SCAI发布2021冠脉血运重建指南。
基于新版指南，今天我们来讨论一个非常实用的问题：
稳定冠心病患者冠脉狭窄（均指直径狭窄）达到多少时，建议血运重建（包括放支架）？
先来回顾一下此前的推荐，2018欧洲指南提出了针对狭窄超过50％基础上的一些推荐，具体如下：
1. 左主干狭窄＞50％。
2. 前降支近段狭窄＞50％。
3. 狭窄＞50％的2或3支血管病变合并射血分数（EF）≤35％。
4. 功能学检查有大面积心肌缺血（＞10％）或侵入性的血流储备分数（FFR）异常。
5. 仅存单根通畅的血管狭窄＞50％。
其中1、2、3和5需要存在有缺血证据或血流动力学相关的病变，FFR＜0.8/瞬时无波形比率（iFR）＜0.89，或主要血管狭窄＞90％。
4没有提到狭窄程度，但要有FFR≤0.75。
在有心绞痛或类似心绞痛症状的患者，存在有血流动力学意义（FFR＜0.8/iFR＜0.89）的狭窄，最佳药物治疗效果不佳的可考虑血运重建。
那么再回到这次的美国指南，狭窄到多少可以放支架呢？
要弄清楚，首先要了解该指南中significant（显著）的定义，因为在推荐表格中并没有像欧洲指南一样标出具体的狭窄值，而是以显著的狭窄来表示。
以往文献“显著的”是指直径狭窄≥50％，而这次在第4章节中定义为：
非左主干病变直径狭窄≥70％，左主干≥50％。
将临界性病变的狭窄定义在40%-69％之间。
指南指出，肉眼判断狭窄与冠脉定量分析（QCA）时狭窄程度可相差10%~20％，我个人体会肉眼评估的狭窄程度可能还会更重些。
下面来看具体推荐。
1、患者如果没有缺血证据，但有心绞痛或等同症状，建议使用FFR与iFR评估是否需要PCI（Ⅰ类推荐）。
2、稳定的患者，如果FFR＞0.8或iFR＞0.89，不建议PCI（Ⅲ类建议）。
3、左主干病变推荐使用IVUS评估病变严重程度。
研究认为左主干面积≥6 mm²是安全的，亚洲人群可能可以将该界值降到4.5~4.8 mm²。
另外美国指南没有像前面欧洲指南一样列出了5个改善预后和1个改善症状的指征，而是在第7章节将多支病变、左主干病变、前降支近段病变和非前降支近段病变整在了一起，没有出现单根血管（single vessel），因为这种情况很少见。
1、冠状动脉旁路移植术（CABG）能提高稳定性冠心病+左主干显著狭窄患者的生存率，为I类推荐。
2、同样的患者，如果PCI能够让病变得到CABG一样的血运重建效果，PCI为Ⅱa类推荐，也能提高生存率。
稳定性冠心病，如果LVEF正常，血运重建是否能提高生存率还不确定，只是Ⅱb类推荐。（这可能受到了ISCHEMIA等研究的影响）
单支或两支
非前降支近段的狭窄病变
1、稳定型冠心病，EF正常，单支或两支非前降支近段的显著狭窄病变，血运重建对改善生存率无益（Ⅲ类无获益推荐）。
2、稳定性冠心病，非显著的解剖（＜70％）或功能性（FFR＞0.8）狭窄，不建议血运重建（Ⅲ类有害建议）。
以上指征均是在稳定型冠心病的前提下，STEMI和NSTE-ACS除外，指南另有章节推荐。
总体来说，2021美国指南对稳定性冠心病的血运重建指征更严格，还特别强调了以患者为中心及医患共享决策的理念，在让患者做出决定之前有充分的时间进行考虑，并给予替代方案。
来源：震锋晨读
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