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包国霞教授：利伐沙班用于稳定性心血管疾病经验分享

2020-05-07作者：王国平主编账号经验

抗凝

2019年，欧洲心脏病学年会（ESC）上发布了《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》。值得关注的是，新版ESC指南对抗栓治疗推荐更精准化，采用利伐沙班+阿司匹林的双通道抗凝。指南的更新对于临床抗栓治疗实践有何意义？基于此，《中国医学论坛报》特邀北京大兴区旧宫社区卫生服务中心包国霞教授，针对指南在抗栓治疗方面的内容进行了解读和点评。

双通道抗凝治疗具有里程碑式的意义

2019ESC科学年会上，《2019ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》重磅发布。新指南提出了“慢性冠状动脉综合征”的新概念，并在抗栓治疗方面做出了重大更新。既往，对于CCS患者，通常是应用抗血小板治疗，除合并房颤、严重的左心室功能不全会增加抗凝外，一般情况下不推荐抗凝治疗。新版指南对CCS中没有高出血风险的高危患者推荐了抗凝治疗，尤其是利伐沙班2.5 mg bid是一个IIa级推荐。这一次指南的更新，对于未来慢性冠心病患者的治疗或管理，确实是一个新的里程碑。

抗栓治疗是一把双刃剑——使用剂量过大会导致出血，剂量过小或者不用可能导致缺血事件的增加。在临床上想要得到最大的获益，应该区别对待每一位患者，根据患者本身的情况，调整利伐沙班及阿司匹林的双通道抗凝用药方案。在合理用药的前提下，不会增加患者的出血风险。

使用新型口服抗凝药（NOAC）无需常规监测凝血指标，但需警惕出血风险

由于华法林是通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化而达到抗凝目的，这种多靶点的作用机制使其量效关系难以预测，个体差异很大，肝脏CYP450途径代谢使其血药浓度极易受多种药物和食物的影响。因此，应用华法林必须进行以INR值为代表的凝血指标的频繁检测，以保证华法林的有效性和安全性。

NOAC可特异性抑制凝血瀑布中起核心或限速作用的单一凝血因子，如利伐沙班是Ⅹa因子抑制剂。Ⅹa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是凝血途径共同通路的第一步。Ⅹa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶的催化活性，因此对生理性初级止血功能的影响较小。利伐沙班特异性地直接抑制游离和结合的Ⅹa因子，阻断凝血酶生成的爆发而抑制血栓形成。临床试验已证实，利伐沙班抗凝作用可预测性好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积、与药物和食物相互作用少、无需常规监测凝血指标。但是使用过程中还需严格遵循医嘱，警惕出血相关并发症。一旦出现牙龈出血、鼻衄、胃肠道出血、泌尿生殖道出血、月经量增加等出血相关症状，患者需及时就医。

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