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定义和检测 2020实践版慢性乙型肝炎基层诊疗指南（一）

诊断与治疗 | 2020实践版慢性乙型肝炎基层诊疗指南（二）

基层的监测随访

（一）加强HBV检测，及早发现HBV感染者

鼓励所有医疗机构、社区进行HBV检测服务，并制定和实施有关提高HBV检测率和上下联动管理的策略。一旦确诊慢性HBV感染者，即纳入慢性HBV感染分级管理，初次评估要询问患者的肝硬化和HCC家族史、饮酒史以及免疫接种史，并定期对患者评估和随访。根据各个地区和基层的条件及能力，扩展服务内容，建立起主要的诊断、治疗在医院，筛查、随访、管理在基层的上下联合管理系统。

（二）慢性 HBV 携带状态和非活动性 HBsAg 携带状态患者的监测

建议每6~12个月进行血常规、生物化学、HBV血清学标志物、AFP、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查，必要时进行肝活组织检查，若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。

（三）抗病毒治疗中的监测

定期监测治疗疗效、用药依从性，以及耐药情况和不良反应。应用NAs类药物患者，建议每3~6个月监测血常规、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和HBV血清学标志物、肝脏硬度值测定；对于无肝硬化者建议每6个月1次腹部超声检查和AFP等，对于有肝硬化者则建议最好每3个月1次；必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。服用富马酸替诺福韦酯治疗者，每6~12个月监测1次血磷和肾功能。

预防与健康教育

（一）一级预防

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法，包括新生儿乙型肝炎疫苗接种、儿童乙型肝炎疫苗查漏补种、高危人群接种和暴露人群接种。杜绝注射毒品和无防护的高危性行为，预防HBV感染。

1.疫苗接种

（1）接种对象：乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫的儿童和高危人群。

（2）接种方法：乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月的程序，即接种第1针疫苗后，在1个月和6个月时接种第2针和第3针。新生儿应该在出生12 h内接种，接种时间越早越好。新生儿接种部位为上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌肉内注射；儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。患重症疾病的新生儿，如极低出生体重儿、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1针乙型肝炎疫苗。

（3）新生儿接种剂量：新生儿乙型肝炎疫苗的接种剂量：①重组酵母乙型肝炎疫苗每针次10 μg，不论母亲HBsAg阳性与否；②重组中国仓鼠卵巢细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，每针次10 μg 或20 μg，HBsAg阴性母亲的新生儿接种10 μg；HBsAg阳性母亲的新生儿接种20 μg。对于HBsAg阳性母亲的新生儿，建议在接种乙型肝炎疫苗的同时尽早在12 h内不同部位注射100 IU乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），越早越好，可显著提高母婴传播的阻断成功率，根据原国家卫计委2016年更新的儿童免疫程序，在接种第3针乙肝疫苗1~2个月后进行HBsAg和抗HBs检测，若发现HBsAg阴性、抗HBs<10 mIU/ml，再接种3剂乙肝疫苗。

（4）成人接种剂量：对成人建议接种3针20 μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20 μg重组CHO细胞乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60 μg）和针次；对0、1、6个月免疫程序无应答者可再接种1针60 μg的乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月时检测血清抗HBs，如仍无应答，可再接种1针60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗。

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续30年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫，但对高危人群或免疫功能低下者等可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/ml，可再次接种1针乙型肝炎疫苗。未感染过HBV的妇女在怀孕期间接种乙肝疫苗是安全的，除按照常规程序接种外，加速免疫程序（0、1、2个月程序）已被证明是可行和有效的。

（5）母婴阻断：对感染HBV的妇女进行母婴阻断，最主要的干预措施是新生儿及时和完整接种3针乙型肝炎疫苗及1针HBIG，有证据表明对高病毒载量的孕妇在孕中晚期进行口服抗病毒药物干预会进一步减少乙肝母婴传播。在孕期发现乙型肝炎活动的相关症状或转氨酶异常，应尽快接受感染科（或肝病科）及妇产科专科治疗。

2.意外暴露后预防：意外暴露者是指其皮肤或黏膜接触HBsAg阳性或HBsAg不详患者的血液或体液，或被其污染的针头刺伤者。当发生意外暴露后可按以下方法处理：

（1）在伤口周围从近心端至远心端轻轻挤压，排出伤口中的血液，再用生理盐水对伤口进行冲洗，然后用碘伏或酒精等消毒液消毒。

（2）应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，同时检测抗-HIV、梅毒抗体、抗-HCV，并在3个月和6个月复查。

（3）主动和被动免疫：已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs>10 mIU/ml）者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗或虽接种过，但抗-HBs<10 mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗20 μg，于1和6个月分别接种第2和第3针各20 μg。

（二）二级预防

在乙型肝炎的疾病前期，主动就诊、主动筛查及高危人群筛查和管理，做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。

1.社区及医院通过加强对人群的HBV筛查和病例的发现，并及时给予诊断或转诊，教育患者主动及早就诊，避免乙型肝炎进一步发展。

2.乙型肝炎患者及携带者的管理：对首次确诊的HBsAg阳性者，如符合传染病报告标准的，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议其家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc检测，其中易感者（血清标志物均阴性）接种乙型肝炎疫苗。对乙型肝炎患者及携带者进行随访。

3.教育患者关于HBV感染的临床知识，加强患者疾病自我管理能力。同时加强家庭支持、注意心理调整、正确面对社会对乙型肝炎的歧视等。

4.提高患者治疗依从性。

5.教育患者了解赴医院就诊的时机。

（三）三级预防

对于肝炎、肝硬化患者通过定期检查、规范治疗，预防或减少肝硬化、肝硬化失代偿及肝癌等并发症，促进功能康复、减少疾病痛苦，延长寿命、降低病死率，提高患者的生命质量。教育患者戒酒、戒烟、减肥、合理使用其他药物（包括保健药、保肝药等）、良好的生活习惯、合理营养、适当活动等。对HBV感染患者进行甲型肝炎抗体、戊型肝炎抗体筛查，如无免疫，建议接受适当的免疫接种，特别是甲型肝炎疫苗接种，预防其他肝炎病毒也是三级预防的重要内容。

1.建议严格戒酒：饮酒与肝炎之间存在交互作用，与肝癌风险之间存在显著剂量反应关系，因此建议慢性HBV感染者完全戒酒。

2. 戒烟：建议吸烟者戒烟，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。

3. 提倡健康生活方式保持良好心态：合理的饮食和适量的运动有利于CHB患者。

4. 减少危险因素的接触：慎用肝毒性药物（苯他西泮、甲氨蝶呤、胺碘酮、异烟肼、非类固醇类抗炎药、酮康唑等），避免盲目使用草药制品及膳食补充剂。对乙酰氨基酚、他汀类大剂量的使用所致肝功能损害，也应该重视。如患者因其他疾病必须应用包括上述在内的肝毒性药物，需在专科医生指导下用药，详细了解药物作用及代谢途径，并加强监测。避免进食被黄曲霉菌污染的食物。

文章节选自《慢性乙型肝炎基层诊疗指南（实践版·2020）》