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最新指南：ERC/ESICM心肺复苏后的管理2021

2021-06-08作者：论坛报沐雨资讯

冠心病非原创

2021年4月欧洲复苏委员会和欧洲危重医学学会（ERC、ESICM)在《重症监护医学》杂志[Intensive Care Med. 2021 Apr;47(4):369-421]上共同发布了《复苏后管理2021》指南，现将指南推荐意见摘录如下。

立即进行复苏后管理

•在稳定的自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）后立即开始复苏后管理，无论所处的地点如何（图1）。

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•对于院外心脏骤停，应转运到心脏骤停中心。

心脏骤停的病因诊断

•如果有心肌缺血的临床（如血流动力学不稳定）或ECG证据，首先应进行冠状动脉造影。如果冠状动脉造影不能确定病因，随后应进行脑CT和（或）肺CT血管造影。

•在入院时、冠状动脉造影之前或之后（可见冠状动脉再灌注），进行脑部和胸部CT扫描可以早期确定呼吸系统或神经系统的病因。

•如果在心脏骤停前存在神经或呼吸的症状或体征（例如头痛、痫性发作或神经功能缺损、呼吸急促或已知呼吸系统疾病记录到低氧血症），则应进行脑部CT和/或肺部CT血管造影。

气道和呼吸

ROSC后的气道管理

•ROSC后，应继续进行气道和通气支持。

•短暂心脏骤停、正常脑功能立即恢复且呼吸正常的患者可能不需要气管插管，但如果其动脉血氧饱和度低于94%，则应通过面罩吸氧。

•ROSC后仍处于昏迷状态的患者，或存在其他镇静和机械通气临床指征的患者，如果在CPR期间尚未进行气管插管，则应气管插管。

•气管插管只能由经验丰富、成功率高的操作人员进行。

•必须通过二氧化碳图波形确认气管导管的位置正确。

•在没有经验丰富的气管插管人员在场的情况下，插入声门上气道（supraglottic airway，SGA）（译者注：这里的SGA应该是指喉罩）或使用基础技术维持气道是合理的，直到熟练的气管插管人员到达现场。

氧合的管理

•ROSC后，使用100%纯氧（或可用的最高浓度氧）吸入氧气，直到可以可靠地测量到动脉血氧饱和度或动脉氧分压。

•ROSC后，一旦能够可靠地测量SpO2或获得动脉血气值，应滴定吸入氧浓度，以达到94%–98%的动脉血氧饱和度或10–13kPa或75–100 mmHg的动脉氧分压（PaO2）（图2）。

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•避免ROSC后出现低氧血症（PaO2<8kPa或60 mmHg）。

•避免ROSC后出现高氧血症。

通气的管理

•对于机械通气的患者，应采集动脉血气分析并使用呼吸末二氧化碳。

•对于ROSC后需要机械通气的患者，调整通气以达到正常的动脉二氧化碳分压（PaCO₂），即4.5~6.0 kPa或35~45 mmHg。

•对于接受目标体温管理（targeted temperature management，TTM）的患者，应经常监测PaCO₂，因为可能出现低碳酸血症。

•在TTM和低温期间，应始终采用温度或非温度校正方法测量血气值。

•采用肺保护性通气策略，目标潮气量为6~8 ml/kg理想体重。

循环

冠脉再灌注

•对于心脏骤停后 ROSC 的患者，并且ECG疑似心脏起源ST段抬高的心脏骤停成人患者，应进行紧急心导管室评估（如需要应立即PCI）。

•对于院外心脏骤停（OHCA）后心电图提示非ST段抬高的ROSC患者，如果估计急性冠状动脉闭塞的可能性很高[如血流动力学和（或）心电不稳定的患者]，则应考虑急诊心导管室评估。

血流动力学的监测和管理

•所有患者都应使用动脉导管进行连续血压监测，对血流动力学不稳定的患者进行心输出量监测是合理的。

•对所有患者进行早期（尽快）超声心动图检查，以检测任何潜在的心脏疾病并量化心肌功能障碍的程度。

•避免低血压（<65 mmHg）。平均动脉压（MAP）的目标是足够的尿量（>0.5 ml/kg/h）和乳酸正常或下降（图2）。

•在33° C的TTM期间，如果血压、乳酸、ScvO₂或SvO₂满意，则可以不治疗心动过缓。如果不满意，考虑提高目标温度，但不应高于36°C。

•根据患者对血管内容量、血管收缩或收缩力的需求，给予输液、去甲肾上腺素和（或）多巴酚丁胺维持灌注。

•心脏骤停后不要常规使用类固醇。

•避免发生与室性心律失常相关的低钾血症。

•如果液体复苏、强心药物和血管活性药物治疗不满意，可以考虑采取机械性循环支持的方法（如主动脉内球囊泵、左心室辅助装置或动静脉体外膜氧合）治疗左心室衰竭引起的持续性心源性休克。对于急性冠脉综合征（ACS）和复发性室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）的血流动力学不稳定患者，尽管采取了优化的治疗方法，仍应考虑使用左心室辅助装置或动静脉体外膜氧合。

（未完待续）

来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）

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