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作者：哈尔滨医科大学附属第二临床医学院 张瑶
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐，有液体潴留证据的慢性射血分数减低心衰（HFrEF）患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。应根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量（表），根据患者对利尿剂的反应调整剂量，以体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。一旦症状缓解，病情控制，指导患者根据病情需要调整利尿剂用量。利尿剂开始应用或增加剂量1~2周后，应复查离子和肾功能。
慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量
a 与ACEI或ARB合用时的剂量
b 不与ACEI或ARB合用时的剂量
适应证
左室射血分数（LVEF）≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ，A）；
急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(Ⅰ，B)。
禁忌证
(1)肌酐＞221 μmoL/L(2.5 mg/dl)或估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml（min·1.73 m^2）；
(2)血钾＞5.0 mmol/L；
(3)妊娠。
应用方法
螺内酯，初始剂量10~20 mg，1次/天，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40 mg，1次/天。依普利酮，初始剂量25mg，1次/天，目标剂量50mg，1次/天。
通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。
不良反应
主要是肾功能恶化和高钾血症，如血钾＞5.5 mmol/L或eGFR＜30 ml（min·1.73 m^2），应减量并密切观察，血钾＞6.0 mmol/L或eGFR＜20 ml（min·1.73 m^2）应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性。
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