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作者：首都医科大学附属北京天坛医院 宗黎霞 王献伟 王拥军
原标题：中国原创研究再登Stroke杂志：在庞大数据中挖掘创新点——ALP能否预测卒中发生和预后？
碱性磷酸酶（ALP）与肾衰竭患者不良心血管事件的风险相关。然而，很少有数据表明ALP对肾功能正常的卒中患者结局的影响。《卒中》（Stroke）杂志5月刊发表了一项由首都医科大学附属北京天坛医院神经内科王拥军教授团队开展的中国原创研究，探讨了肾功能保留的脑卒中患者血清ALP水平与临床结局之间的关系。本文将简介研究结果，并邀请研究团队，为我们讲述研究的临床意义以及科研背后的故事。
研究团队主要人员
研究简介
首都医科大学附属北京天坛医院神经内科开展的这项研究结果提示，在肾功能正常的卒中患者中，ALP可能是脑卒中后全因死亡、脑卒中复发、复合终点和不良功能预后的独立预测因子。研究者从中国国家卒中登记中心纳入了16367例肾功能保留的脑卒中患者用于现状分析，根据ALP五分位数分成5组。复合终点包括复发性卒中、心肌梗死、其他缺血性血管事件和全因死亡。较差的功能预后定义为改良兰金（Rankin）评分为3到6分。研究人员采用多变量Logistic回归分析血清ALP与1年全因死亡率、复发性脑卒中、复合终点和不良功能结局之间独立的相关性。
16367例受试者的平均年龄为63.9岁，其中63.3%为男性。ALP水平为最高五分位数（＞98 U/L）的受试者，全因死亡、复发性卒中、复合终点及不良功能预后的1年发生率分别为12.6%、5.7%、14.4%和27%。与最低ALP组（≤59 U/L）相比，最高五分位数组调整后全因死亡的比值比为1.36[95%置信区间（CI）1.10~1.68]，复发性卒中的比值比1.45（95%CI 1.11~1.90），复合终点的比值比为1.35（95%CI 1.12~1.63），不良功能结局的比值比为1.36（95%CI 1.17~1.60）。对于所有的结局，年龄、性别和饮酒与ALP之间没有显著的相互作用（P≥0.10）。（扈妍译）
提出科学问题
终末期肾病患者死亡率明显高于一般人群，心血管病是其主要死亡原因。除外传统危险因素，疾病特有的危险因素也是终末期肾病患者发生心血管病的重要因素，其中钙磷代谢异常、异常血管钙化与心血管病的相关性受到越来越多的关注。ALP的功能之一是催化焦磷酸盐水解，后者是一种钙化抑制剂。研究发现，终末期肾病患者血清ALP升高导致焦磷酸盐水解增多及血管钙化增加，可能是该类人群心血管病发生风险增高的机制之一。那么在肾功能正常的人群中，一定程度的ALP升高是否与心血管疾病风险相关呢？
卒中是一种高死亡率和高致残率的心血管疾病，中国是世界范围内卒中疾病负担最为严重的国家。卒中的二级预防对于减少卒中复发、死亡及致残至关重要。ALP作为临床常规生化检查之一，是否能够预测卒中的临床结局呢？
基于上述两个问题，我们查阅文献，发现在一般人群中，ALP升高与心血管病的发生相关；关于ALP与卒中预后的研究较少，且这些研究并没有排除肾功能减低的患者。为此，我们假设在肾功能相对保留的卒中患者中ALP与卒中后的临床结局有关，并利用我们的卒中登记数据库来验证这一假设。
挖掘数据库，找到创新点
我们这一研究问题的提出，最初萌芽于阅读文献时。浏览文献时偶然看到ALP与终末期肾病患者心血管病风险增高相关，而作为一名神经科医生最常遇到的临床问题就是如何有效预测卒中的发生及预后。当怀着这样的临床问题发现这样的研究结果时，最为直觉的反应便是ALP这一指标能否预测卒中发生和预后。接下来便是查阅文献，看看是否已有研究回答这一问题，并找出自己可能的创新点。所以，带着临床问题阅读文献是找到科研创新点的方法之一。此外，大量阅读文献本身也是找到科研创新点的重要途径。一方面从文献中我们可以看到同行们最为关注的研究问题， 另一方面从文献中我们可以看到别人研究中的缺点和局限性。我们还可以反复研读现有指南，发现尚无定论和缺乏证据的研究点。最为简单却很有意义一点是，借助于我们的庞大数据库，发表中国的疾病特征数据。
临床意义
本研究发现，在肾功能保留的卒中患者中，ALP与卒中后全因死亡、卒中复发、复合心血管事件及不良功能预后有关，提示ALP升高可能是卒中不良预后的相关因素之一。但由于我们的研究只是观察性研究，缺乏对这一相关性背后的机制探索，目前这一方面的研究也比较少，我们对这一结论的解释仍需谨慎。关于血清ALP水平升高是否可以作为预测卒中预后独立危险因素，仍需大量大样本的前瞻性研究来验证；而将血清ALP水平升高作为分层因素指导卒中二级预防更是为时尚早、缺乏证据。
本研究的重要意义在于提示临床研究工作者关注ALP与卒中不良结局的相关性，并进一步探索其内在机制。
科研是成长为一名卓越的临床医生的必修课。这次科研经历的各个环节，包括提出科学问题、查阅文献、方法设计及写作过程等，我都得到了团队成员的精心指导和严谨建议。印象最为深刻的是同事和老师对于细节的重视，文章中任何一点疏忽，比如图表格式、空格、连接符等的不一致都会被一一纠正，我从中看到了一个科研工作者的认真和严谨。此外，讨论问题时直言不讳，对于争议问题互不相让，这种严谨而宽容的学术氛围也让我更加端正了学术态度。收获是不言而喻的，但最重要的是坚定了我求知、探索的心。
——宗黎霞
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