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睡眠障碍是帕金森病（PD）的常见非运动症状之一。研究发现，约47.66%~89.10%的PD患者存在睡眠障碍1，中晚期PD患者的睡眠障碍明显重于早期患者，严重影响了患者与照顾者的生活质量。值得关注的是，PD睡眠障碍的发病机制复杂，症状表现多样，同一患者常同时出现多种睡眠障碍表现，这也大大增加了治疗的难度。
因此，临床需重视PD睡眠障碍的规范管理。早期确诊和优化PD睡眠障碍诊疗方案，对于延缓PD病程发展和提高患者生活质量具有重要的意义。
PD睡眠障碍严重影响患者生活，亟待临床医师重视
PD睡眠障碍的表现多种多样，主要包括失眠、日间过度思睡(EDS)、快速眼球运动睡眠期行为障碍(RBD)、不宁腿综合征(RLS)等2。近期一项荟萃分析表明，PD患者失眠的患病率为44%，RBD的患病率为46%，EDS的患病率为35%， RLS的患病率为33%1,3。这些睡眠障碍严重影响患者的夜间睡眠质量、日间活动和生活质量，并对运动、认知功能及情绪等产生不利影响4。
然而，目前临床医师对睡眠障碍的关注度不足，高达40%的PD睡眠障碍未被医生识别5，睡眠障碍仍是PD患者未满足的重要治疗需求之一。因此，临床医师需更加积极关注PD患者睡眠障碍的早期评估与规范管理。
PD患者睡眠障碍是多种因素相互作用的结果 (图1)6，包括睡眠调节区域的功能退化、药物对睡眠结构的影响、药物诱发的睡眠障碍、多种因素引起的睡眠破碎等2。
图1.PD睡眠障碍的影响因素
2022年发表的《中国帕金森病睡眠障碍管理专家共识》1指出，规范评估和管理PD睡眠障碍，对于提高PD的整体诊疗质量、改善患者预后具有重要意义。为了明确PD睡眠障碍的诊断及病因，需要结合临床病史、睡眠问卷及客观监测（如多导睡眠图、体动记录仪）进行全面评估。临床上常用的量表有匹兹堡睡眠质量指数量表、PD睡眠量表（PDSS或PDSS2）等。明确睡眠障碍的类型和病因后，再进行个体化的优化管理，重视并合理选择药物与非药物干预策略，全面权衡获益与风险2,7。
在PD失眠的非药物治疗方面，无论PD失眠的病因如何，应首先采取失眠认知行为疗法（CBT-I）进行治疗，比如睡眠卫生教育、刺激控制治疗、限制睡眠、矛盾意念（反向意念控制，转移对入睡过度关注）、放松疗法等。此外，体育锻炼、重复经颅磁刺激、脑深部电刺激疗法等对PD睡眠质量也有改善作用1。
对于有明确病因导致失眠的PD患者，应针对病因进行治疗。首先要排除可能影响夜间睡眠的抗PD药物，如司来吉兰和金刚烷胺都可能导致失眠，需纠正其服药时间7。若患者的失眠与药物无关则多数与夜间PD运动症状加重或夜间剂末现象有关，应首先优化多巴胺能治疗药物：夜间加用长效多巴胺受体激动剂（如普拉克索缓释片等）、复方左旋多巴缓释片等。此外，PD常常伴随抑郁、焦虑症状，这也能诱发或加重失眠，可以考虑使用具有改善睡眠作用的抗抑郁、抗焦虑药物，以期改善PD抑郁、焦虑共病的失眠1。
明确EDS的诊断后，需建立良好的睡眠卫生，可采用认知行为疗法（CBT）、强光治疗、重复经颅脑刺激等非药物手段进行干预1。
如EDS与药物使用有关，抗组胺作用的药物、苯二氮䓬类及其他具有镇静作用的抗抑郁药应减量或停用。减少多巴胺能药物剂量及改变多巴胺受体激动剂类型，选择司来吉兰与左旋多巴联合使用均可一定程度减轻EDS3。此外，莫达非尼、哌甲酯、肾上腺受体激动剂（如咖啡因、伊曲茶碱）、羟丁酸钠均有报道显示可改善PD患者的EDS1。
对伴有伤害性行为的RBD患者，以及经药物治疗仍有RBD残余症状的患者，提供安全的睡眠环境是非药物治疗的标准治疗手段1。
褪黑素和氯硝西泮是目前临床上改善PD合并RBD的首选治疗。此外，《中国帕金森病睡眠障碍管理专家共识》还推荐多巴胺受体激动剂（如普拉克索等）作为RBD的治疗药物，适合同时需要改善运动症状或者合并夜间运动症状的PD患者1。
对于RLS患者，非药物治疗一般可作为轻症患者的主要干预手段，包括建立良好的睡眠卫生、避免或减少咖啡因摄入、增加有氧运动和抗阻力训练、慎用可能诱发或导致RLS症状加重的药物，如多巴胺受体拮抗剂、抗抑郁药、抗组胺药、钙离子通道阻滞剂等1，其治疗优先推荐多巴胺受体激动剂7。
根据2022年《中国帕金森病睡眠障碍管理专家共识》，多巴胺受体激动剂对于睡眠障碍的管理具有重要价值。其中，普拉克索是唯一被国内外指南推荐的可有效治疗PD抑郁症状的多巴胺受体激动剂，适用于抑郁诱发的失眠治疗7-9。同时，普拉克索也是国内目前唯一获批RLS适应症的抗PD药物10。除了普拉克索普通片之外，普拉克索缓释片也可供选择，它是在普拉克索普通片的基础上研发的一种新剂型，只需每天1次给药，血药浓度更为平稳，提供平稳持续的多巴胺能刺激，且不易漏服，极大地提高了患者依从性。
下列研究显示，普拉克索对PD夜间运动症状、特发性快速眼动睡眠行为障碍、不宁腿综合征均有显著疗效，多维度改善患者睡眠质量。
SUSTAIN研究是一项开放标签、随机、主动对照的平行组探索性先导研究，纳入98例伴夜间运动症状的晚期PD患者。研究结果表明，治疗18周后，普拉克索（PPX）普通片（IR）组（3.7分）和普拉克索缓释片（SR）组（3.8分）夜间运动症状均改善，两组之间无显著差异（图2）11。
图2.普拉克索普通片组和普拉克索缓释片组治疗18周后夜间运动症状评分变化
一项meta分析，采用多导睡眠图对普拉克索、雷美替胺、氯硝西泮、褪黑素、罗替戈汀治疗RBD的疗效进行评估。在TST（总睡眠时间，单位：分钟）的荟萃分析中，共将10项研究110名患者纳入分析，数据显示，患者接受普拉克索治疗后，TST显著升高，其他药物均未发现对于TST的显著改善作用。另在睡眠周期性肢体运动（PLMS）的荟萃分析（5项研究，58例患者）中发现，与基线相比，普拉克索显著改善了患者的PLMS指数（每小时PLMS的发作次数），而氯硝西泮和罗替戈汀对此并无显著性的改善作用12。
另有我国学者进行的一项为期6周的多中心、随机双盲、安慰剂对照研究，纳入306例PD伴RLS患者。研究结果显示，与安慰剂组相比，普拉克索组治疗6周后国际不宁腿综合征研究组严重程度评定量表（IRLS）应答率明显更高（IRLS量表评分较基线变化≥50%，73.8% vs. 48.9%，P＜0.0001），表明普拉克索可显著改善RLS症状13。
睡眠障碍是PD很常见的一种非运动症状，严重影响患者生活质量和疾病预后，但却易被忽视。因此，临床需重视睡眠障碍的规范管理，加强对于PD患者睡眠障碍的评估、诊断和治疗，从而改善患者长期生活质量，减缓疾病进展。
《中国帕金森病睡眠障碍管理专家共识》指出，PD睡眠障碍需及时明确病因，尽早进行对症治疗。普拉克索对PD睡眠障碍的管理具有重要价值，可显著改善PD夜间运动症状、快速眼动睡眠行为障碍、不宁腿综合征，全面满足不同PD睡眠障碍的治疗需求，为患者带来生活质量的显著改善。
专家简历
医学博士，主任医师，博士生导师
广东省人民医院神经科主任；广东省神经科学研究所副所长
中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组委员兼秘书
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组秘书
中华医学会神经病学分会神经调控协作组委员
广东省医师协会神经内科医师分会副主任委员
参考文献：
1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,等. 中国帕金森病睡眠障碍管理专家共识[J]. 中华神经科杂志,2022,55(5):441-451.
2. 刘春风,沈赟.重视帕金森病睡眠障碍的规范管理[J].中华神经科杂志,2019(05):361-363.
3. Maggi G, et al. Sleep and wakefulness disturbances in Parkinson's disease: A meta-analysis on prevalence and clinical aspects of REM sleep behavior disorder, excessive daytime sleepiness and insomnia. Sleep Med Rev. 2023 Apr;68:101759.
4. 周兰兰,徐群利,沈蓝君,等. 帕金森病患者睡眠障碍评估与护理干预的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志,2023,58(15):1885-1891.
5. Shulman LM, et al. Non-recognition of depression and other non-motor symptoms in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2002 Jan;8(3):193-7.
6. Diederich NJ, et al. Sleep disorders in Parkinson's disease: many causes, few therapeutic options. J Neurol Sci. 2012 Mar 15;314(1-2):12-9.
7. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,等. 中国帕金森病治疗指南（第四版）[J]. 中华神经科杂志,2020,53(12):973-986.
8. Ferreira JJ, et al. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson’s disease. Eur J Neurol . 2013 Jan;20(1):5-15.
9. Seppi K, et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease-an evidence-based medicine review. Mov Disord . 2019 Feb;34(2):180-198.
10. 盐酸普拉克索说明书.
11. Zhou H, et al. Efficacy and Safety of Pramipexole Sustained Release versus Immediate Release Formulation for Nocturnal Symptoms in Chinese Patients with Advanced Parkinson's Disease: A Pilot Study. Parkinsons Dis. 2021 Mar 3;2021:8834950.
12. Que Z, et al. The treatment efficacy of pharmacotherapies for rapid eye movement sleep behavior disorder with polysomnography evaluation: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2022 Nov 5;8(11):e11425.
13.Ma JF, et al. Efficacy and safety of pramipexole in chinese patients with restless legs syndrome: results from a multi-center, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Sleep Med. 2012 Jan;13(1):58-63.
审批号：SC-CN-14715
有效期至：1/1/2025
仅供相关医药专业人士进行医学科学交流
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