来源：检验医学

作者：江阴市人民医院  吴志丹

说起心肌损伤标志物，第一时间映入临床医生眼帘的大概是肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）及肌红蛋白（Mb），俗称“心肌酶谱”。但是，随着更高特异性和敏感性的心肌标志物的不断出现，心肌酶谱的地位已经受到了根本性的撼动。

案例经过

3月4日下午，我院甲乳外科的一名医生与我联系，反映该病区一名乳腺癌患者心肌酶谱结果异常升高，但是该患者无任何心梗的迹象，于是对我科检测结果的准确性产生了质疑。我随即查阅了该患者的病历资料。

患者，女性，64岁，大约1年前无意中自行发现左侧乳房肿块一枚，约桂圆大小，无触痛，表面也无任何异常表现。患者未行特殊治疗，肿块逐渐长大，现约核桃大小。

患者上月赴乡镇医院检查，超声显示：左乳低回声区，BI-RADS-4C，2月24日转入我院做进一步诊治。

25日清晨，患者检测血尿常规、肝肾功能、心肌酶谱、凝血五项及脑利钠肽前体，中午行B超引导下穿刺涂片送检病理。

3月3日，穿刺常规病理提示：左乳乳腺浸润性导管癌2级，伴腋下淋巴结转移，建议行新辅助化疗+双靶向治疗，限期治疗。

次日，患者复查心肌酶谱，结果仍异常升高，故与我电话沟通并邀请心内科会诊。患者各次检验结果如下：

我查看了本月心肌酶谱各项参数的室内质控，均在控。同时关注了心内科会诊意见，经体格检查患者血压112/81mmHg，心率98次/分，律齐；处理意见：美托洛尔缓释片，完善动态心电图检查，继续监测血压及心率。

同时，我仔细分析了心肌酶谱各项参数，两次CK-MB/CK结果分别为3.25%及3.13%，均小于5%；两次ASTm/AST结果分别为24.32%及24.51%，均小于25%。

我建议临床检测肌钙蛋白，次日该患者cTnI结果<0.012（参考范围：<0.034ng/mL）。

案例分析

综上，我认为该患者“心肌酶谱”各项指标异常升高并非心肌细胞死亡释放导致的，最大可能还是由骨骼肌病变释放入血，可以通过肌电图或肌活检证实有无肌组织变性萎缩，肌细胞溶解等病变的存在。

但患者未行肌电图或肌活检检查，也没有请神经内科会诊，确切原因从现有的各项检查指标无法分析推测得知。

此外，有报道内分泌科疾病也会导致心肌酶谱异常升高。糖尿病合并酮症酸中毒、乳酸中毒或高渗状态，会导致肌细胞损伤，肌酶释放入血。甲状腺功能减退时，糖酵解和氧化磷酸化水平降低，肌酶堆积溢出。电解质紊乱也会导致肌细胞破坏，释放肌酶。

总  结

曾经用来指示心肌损伤的所谓“心肌酶谱”虽然仍被广泛使用，但是目前已经受到了极大地质疑，更没有被写进心梗诊断的标准。

心肌肌钙蛋白具有更高的灵敏度和特异度，因此其作为心肌梗死诊断的金标准之一被写进了2018年发布的第四版全球心肌梗死通用定义。

因此，有条件检测心肌钙蛋白的医院，当临床怀疑有心肌损伤需要鉴别心肌梗死时首选心肌钙蛋白检测；心肌酶谱检测有异常时，不要忘记补充检查心肌钙蛋白，结合临床症状、体格检查综合分析、综合判断。

心  得

临床医生常见的思维模式就是根据一项阳性的体格检查或辅助检查去推断常见的疾病，例如认为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高就是肝炎；甲胎蛋白（AFP）增高就是原发性肝癌，而AFP正常就排除原发性肝癌；认为CK、CKMB异常升高就有急性心梗的可能，等等。

这种思维模式的实用性很高、很广，但是也时常存在误区，主要原因是临床医生对各个检验方法的灵敏度、特异度不了解或不重视，默认为都是100%。

解决这个弊端最简单高效的办法就是加强临床和检验的沟通，有疑问及时通过电话、微信等方式与检验科沟通交流，以及时找到问题的根源。