带兵打仗有句话叫“兵马未动，粮草先行”，抗肿瘤治疗同样如此，营养充足的患者不但对肿瘤治疗耐受性增强，还能降低感染风险，改善生活质量。然而，营养不良是恶性肿瘤患者的常见问题，在消化道肿瘤中表现尤为明显，不但会导致放化疗效果减弱，伤口愈合速度减慢，增加感染风险，还会引起器官功能下降、衰竭，甚至导致患者死亡。因此，采取合理的营养治疗对改善肿瘤患者预后至关重要。本文特针对患者的营养管理进行规范指导，以期提高大众对肿瘤患者营养支持的重视程度。

肿瘤患者营养不良现状

一项来自17个中心，入组1545例肿瘤患者的研究统计分析了各个恶性肿瘤患者的营养状况，发现上消化道恶性肿瘤及结直肠癌患者营养不良的发生率较高，分别为49%和31.2%。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会2019年最新报告显示，我国高达58%的肿瘤患者有不同程度的营养不良，而仅有21%的患者营养状况良好。其中，包括食管癌、胃癌、结直肠癌在内的消化道肿瘤均位居营养不良发病率前五。 

营养不良的表现

肿瘤患者营养不良与治疗毒性、治疗反应以及预后有着密切的关系，其表现主要包括体重及骨骼肌丢失。

体重

欧洲临床营养和代谢学会在肿瘤患者营养治疗指南中指出，BMI和体重丢失是肿瘤患者生存的独立预后因素。Andreyev等对最常出现营养不良的几种消化道肿瘤进行分析，发现体重稳定能够改善患者总生存、无复发生存、治疗反应率以及生活质量和体力状态等多个方面[8]，这项结论也在其他多个癌种中被证实。而另一项根据术前白蛋白水平分组的直肠癌研究显示，术前体重下降同样造成患者生存率下降。

此外，放疗科医生尤其需要注意的是，治疗过程中的体重变化会引起身体形态变化，加大摆位误差，造成放射线剂量分布改变，从而影响放疗精准性。

骨骼肌丢失

骨骼肌丢失也是营养不良的另一个表现，可能同时伴有肌力下降、易疲劳、骨折等症状。肿瘤相关的肌肉减少症是在炎症因子的作用下肌肉分解增加，同时肌肉合成信号通路改变导致合成减少。目前已有多项研究指出，肌肉减少症及骨骼肌丢失同样与患者临床结局及治疗不良反应相关，且相较于体重而言，指标更为客观、稳定和准确。 

因此，进行合理的营养干预是增加肿瘤患者治疗耐受性、提高疗效、减少毒副作用的必然要求，是抗肿瘤治疗漫漫长路中的基石和保障，也是综合治疗中的重要组成部分。只有充足的营养保证，患者才能将治疗坚持到底，达到控制肿瘤、延长生存、提高生活质量的目的。

营养管理的途径

筛查、评估和随访评估

如何进行科学而有效的营养管理呢？营养管理的过程包括筛查、评估、干预以及随访评估，每一个环节都不容忽视。

首先，科学的进行营养风险筛查和评估十分必要。营养状况常用筛查评估工具包括病人自评全面评定量表（PG-SGA）、营养风险筛查量表（NRS2002）、微型营养评定量表（MNA）、营养不良通用筛查工具（MST）等多种测量量表。其中NRS2002是目前循证医学证据最为充分的营养风险筛查工具，而PG-SGA是美国营养师协会所推荐的肿瘤患者营养评估首选工具。这两个量表在我们临床实践过程中应用最为广泛，应在肿瘤科室中推广。除筛查量表以外，一些新型指标同样对患者营养状况有评估作用，例如骨骼肌指数、脂肪指数、相位角等，目前也正在研究当中。

营养筛查和评估并不只要在治疗初期进行，而是需要在整个综合治疗过程中动态监测，以便及时发现营养风险及进行营养干预。为了探索合适的营养干预时机和方式，我院联合国内多中心开展了一项前瞻性观察性研究，旨在评估放化疗期间营养动态变化情况，从而对胃肠道肿瘤患者合理营养干预提供依据。 

营养干预时机

对于存在营养风险的患者，需要给予精确营养干预。那么应该在何时干预呢？是不是在营养不良出现后才开始干预呢？答案是否定的。

肿瘤患者的营养干预需要强调全程管理，以放疗为例，包括放疗前、放疗中和放疗后的3个阶段。一项针对接受放疗的上消化道肿瘤患者的研究显示，在放疗前或放疗开始２周内给予早期营养支持可显著降低体重丢失和治疗中断。因此，肿瘤患者在放疗前均应进行常规营养状况筛查，对有营养风险的患者及时进行营养干预。

而对于暂时无营养风险的患者，需医生根据临床经验及疾病特点预估放疗过程中可能出现的营养问题。例如对于胃肠道肿瘤患者，腹盆腔照射和同期的化疗均会增加患者纳差、恶心、腹泻等消化道症状的风险，从而导致摄食减少，胃肠道功能受损，营养状况恶化。因此，前瞻性地早期干预有利于提高患者的治疗耐受性。

而鉴于放疗后部分患者会出现迟发性不良反应，同样可能存在营养风险，因此对于放疗后的患者，同样需要定期进行营养评估。 

营养干预的手段

对于营养干预手段，应当遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上选择口服营养补充（ONS）、完全肠内营养、部分肠外营养和全肠外营养。其中ONS是放疗患者肠内营养的首选方式。但我们同样需要考虑到胃肠道肿瘤放疗的特殊性，例如胃癌患者可能出现进食梗阻等不能进口摄入的问题，建议早期行鼻饲喂养或经皮内镜胃造瘘（PEG）营养支持。此外，胃肠道放疗患者还易出现放射性肠炎和营养吸收不良，当全肠内营养不能满足机体需求时应及时进行多途径干预治疗。 

总而言之，肿瘤患者的营养支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，但是我国肿瘤患者的营养现状仍在有进步空间，希望更多的临床工作者对于患者的营养问题有所重视。

作者 |  章真  杨望（复旦大学附属肿瘤医院）