1.妊高症孕妇血压监测的两个原则

1.收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110 mmHg启动降压治疗：妊高症无论是轻、中度高血压还是重度高血压都需要非常严格的血压监测及安全降压在理想范围。仔细比较各国相关指南，针对急性、重度高血压、急性左心室功能衰竭等需要积极降压到目标血压范围,也就是收缩压＜160mmHg和/或舒张压＜110 mmHg,主要原因是孕妇此时的脑血管自我调节能力受到影响,只有紧急、安全降压才有可能预防脑出血和高血压脑病的发生。积极降压的幅度,以平均动脉压(MAP)的10-25%为宜,24-48h达到稳定。我个人在会诊中的体会是保证重症孕妇的血压在6小时之内收缩压较前降低20%左右，孕妇即安全又无明显不适感觉，供大家参考。

2.血压最好不低于130/80mmHg：关于轻、中度高血压的孕妇，如何有效、安全管理血压，不同国家和学术组织的相关指南存在诸多差异。2013版美国妇产科医师学会（ACOG）指南建议：血压小于160/110mmHg不推荐给予降压药。2015年中国、加拿大及英国的指南,对于轻、中度高血压和子痫前期都可应用降压药,即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的孕妇可酌情应用降压药,主要目的是避免发生母胎严重并发症,延长孕周。关键的问题是要严密观察孕妇的不良反应，随时调整剂量,力求平稳降压在安全范围，血压不低于130/80mmHg,以确保子宫胎盘血流灌注。 

2.降压药应用四大原则

目前在降压药的选择方面，世界各国及我国不同地区、不同医院及不同的医生所习惯并熟悉的抗高血压药物也不同。2015中国指南中比较详细地列出国内常用降压药供临床大夫选择，没有一线或二线药物之分,但有明确的降压药应用四大原则:

1.首选口服降压，选择对肾脏和胎盘-胎儿影响小,平稳降压如拉贝洛尔、硝苯地平或缓释片等；

2.次选静脉降压药如拉贝洛尔、酚妥拉明等，多在口服药效果不佳时，可静脉联合用药；

3.硫酸镁不作为常规降压药使用；

4.妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

3.硫酸镁应用原则及有效血镁浓度

1.2015年中国妊高症疾病诊治指南，推荐硫酸镁主要用于：①重度子痫前期孕妇惊厥的预防；②子痫惊厥的发作；③控制惊厥的复发。为保证达到有效的血药浓度,指南建议静脉用药从负荷剂量2.5-5.0g到维持剂量(静脉滴注1-2g/h，及至24小时硫酸镁总量控制在25-30g为比较安全的剂量。同时强调用药期间每天仔细评估病情变化和药物不良反应的重要性，如孕妇的膝腱反射、呼吸次数和尿量等相关临床症状和化验指标的变化等；

2.低体重、肾功能有问题、对药物高敏的患者,要及时和适当调整用药方案。为避免长期应用对胎儿(婴儿)钙水平和骨质造成影响,在使用5-7天后，病情稳定可酌情停用；

3.引产和产时可以持续使用硫酸镁,但剖宫产术中应用硫酸镁一定要注意母体心功能变化。产后新发现的高血压合并头痛或视力模糊,也建议启用硫酸镁，一般情况下,产后可继续使用24-48h；

4.无论是预防还是治疗子痫,硫酸镁的应用中，应特别注意和强调负荷剂量与维持剂量对保证有效血镁浓度1.8-3.0mmol/L(4.4-7.3mg/dL)的重要性，临床需随时根据血镁有效浓度调整治疗及维持剂量。

5.因分娩应激和麻醉诱导都有可能降低抽搐阈值的风险。因此，整个产程中或手术中的间断或停止硫酸镁的应用也会降低母体血镁浓度而增加产后子痫的危险。所以，维持有效的血镁浓度是关键。 

4.终止妊娠最佳时机的慎重选择

1.扩容和利尿药的使用需严格掌握指征：2015指南重点指出扩容疗法可能增加血管外液体量,有可能导致严重并发症的发生,如心力衰竭、肺水肿等。另外，子痫前期孕妇出现少尿，如果不伴有肌酐水平的升高，也不建议常规补液,持续性少尿也不推荐应用多巴胺或呋塞米，那么关键的问题就是需要医生决定最佳的终止妊娠的时机，即要考虑孕妇的安全还要考虑胎儿最大限度的成熟； 

2.低蛋白血症：重点是要查找原因对症处理,对严重低蛋白血症伴有腹水、胸水或心包积液者,应考虑补充白蛋白或血浆,并注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化;同时注意评估孕妇低蛋白血症与胸、腹水严重程度及心肺功能,注意评估伴存的基础疾病,如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等；

3.上述任何症状和用药指征出现时，需从多方位评估以确定最佳终止妊娠时机。

5.患者个体化治疗的最佳临床决策

目前各种疾病都有相应的临床指南或专家共识，诸如中国高血压诊治指南、中国心力衰竭指南、中国妊娠期高血压疾病诊治指南等。我个人认为各种疾病的指南大多基于临床循证医学证据，并不是精准不变的临床诊治疾病的流程。

因此，我们应该高度认识到指南只是一个指导原则,我们熟悉和掌握指南的目的是结合临床实践做出对患者个体化治疗的最佳临床决策。作为临床医生，不仅要知晓各种指南的基本要素及更新理念，更要掌握每种疾病的病理生理机制、每种药物的药代动力学、多种药物的叠加或消减作用、临床各种技能、患者及家属的沟通技巧等基本功，才可能成为一名合格的医生。

来源：哈特瑞姆心脏之声

作者：张麟 北京朝阳医院心脏中心